Beleid rond COVID-19 geassocieerde pulmonale aspergillose (CAPA)

Achtergrond

Er worden in verschillende centra positieve Aspergillus kweken gevonden in respiratoire materialen (sputum, trachea aspiraat en BAL) van COVID patiënten die opgenomen zijn op de IC. Bovendien wordt bij patiënten galactomannan (GM) en/of Aspergillus PCR positief gevonden in deze materialen. Naast BAL-vloeistof wordt GM en Aspergillus DNA ook aangetoond in sputum en bronchus aspiraten waarvan de sensitiviteit en specificiteit niet goed bekend zijn. Serum GM blijkt in de meeste COVID patiënten negatief ook al wordt Aspergillus gevonden in respiratoire materialen.

Hoewel Aspergillus ernstige infecties kan veroorzaken bij IC-patiënten met influenza pneumonie, lijkt COVID anders te verlopen dan influenza waardoor de klinische presentatie maar ook het risico op invasieve aspergillose mogelijk anders is dan bij influenza. Het is dus mogelijk dat COVID-19 patiënten gekoloniseerd raken met Aspergillus, maar geen invasieve aspergillose ontwikkelen. Anderzijds is het mogelijk dat COVID-patiënten wel CAPA ontwikkelen maar dat serum GM negatief blijft. Een reden voor negatieve serum GM kan (hydroxy)chloroquine of andere anti-virus behandeling zijn omdat deze middelen mogelijk antifungale activiteit hebben.

Tot nu toe is er terughoudendheid ten aanzien van het verrichten van een BAL bij COVID patiënten vanwege risico’s voor patiënt en medewerker.
 

Diagnostiek 

Op dit moment denken we dat BAL GM de meest betrouwbare marker is voor het diagnosticeren van CAPA. Echter, het uitvoeren van een BAL is vanwege aerosolvorming een hoog risico ingreep en moet met uiterste terughoudendheid worden ingezet. Een BAL is nadrukkelijk niet geïndiceerd om de diagnose COVID-19 te stellen [ref advies NVALT-SPI, WABIP en AABIP statement]. Wanneer een BAL wordt uitgevoerd bij COVID-19 patiënten is het advies om dit uitsluitend bij geïntubeerde patiënten uit te voeren en hiervoor strikte persoonlijk beschermingsmaatregelen te gebruiken. Internationaal is zijn de richtlijnen uiteenlopend: bij voorkeur wordt de BAL uitgevoerd met disposable bronchoscopen (ter voorkoming van besmetting tijdens reinigingsproces) in een ruimte met negatieve druk [AABIP]. Vanwege de partikelgrootte van het coronavirus worden in verschillende landen FFP3 maskers geadviseerd [Duitsland en GB] naast de gelaatsbescherming en persoonlijke beschermingsmaatregelen (spatbril, face-shield, jas met lange mouwen). Het is derhalve essentieel om uw protocol af te stemmen met de lokale HIP. Veelal zal een negatieve drukkamer niet beschikbaar zijn. In dat geval zijn beschermende hoezen (afsluitend over de bronchoscoop en tube) ter preventie van aerosolen mogelijk een effectieve additionele beschermende maatregel.
 
Gezien bovenstaande overweging zijn in de Nederlandse ziekenhuizen verschillende flowcharts ontwikkeld. Onderstaand een flowchart zoals gebruikt in het Amsterdam MC. Er zijn echter ook flowcharts die de stap tracheale mini lavage overslaan en na CT(A) toch kiezen voor de meest sensitieve/specifieke diagnostiek middels bronchoscopie.


Belangrijke overwegingen bij de benadering van de diagnostiek zijn:
  • Alleen een BAL te verrichten bij COVID-19 IC-patiënten die een secundaire respiratoire objectieve verslechtering doormaken die niet te wijten is aan de COVID infectie zelf. Op de BAL wordt dan (naast andere bepalingen) een GM bepaling en/of Aspergillus PCR en/of kweek verricht.
  • Respiratoire materialen zoals sputum en bronchus aspiraat worden als niet gelijkwaardig beschouwd aan BAL-vloeistof. GM ELISA is niet gevalideerd voor bovenste luchtweg materialen zoals sputum en bronchus aspiraat, alleen voor serum en BAL-vloeistof.
  • Serum GM lijkt een weinig gevoelige biomarker voor het aantonen van CAPA.  
  • Kolonisatie kweken van sputum die positief worden, worden niet beschouwd als reden om een BAL te doen TENZIJ de patiënt klinisch achteruit gaat.
  • Bij de BAL-procedure moeten extra beschermende maatregelen zoals gebruik van een face shield overwogen worden.
 

Behandeling

Er is nog onduidelijkheid omtrent het optreden van invasieve Aspergillus infecties bij COVID-patiënten, en zien we niet het fulminante beloop en hoge schimmel load zoals gezien wordt bij influenza. We zien derhalve geen indicatie voor antifungale profylaxe.
Bij patiënten met positieve BAL-GM kan antifungale behandeling overwogen worden bij klinische verslechtering. Voor de keuze van antifungale middelen verwijzen we naar de SWAB richtlijn op de SWAB website. Graag verwijzen we ten overvloede naar de grote kans op farmacokinetische interacties alsmede de QT tijd verlenging van voriconazol en posaconazol maar niet voor isavuconazol in combinatie van andere geneesmiddelen zoals (hydroxy)chloroquine.
 

Registratie

Omdat er nog veel onduidelijkheden zijn omtrent de diagnostiek en pathogenese van CAPA is er een registratie opgezet vanuit de Dutch-Belgian Mycosis Study Group (DB-MSG). Hier kunnen patiënten worden ingevoerd met verdenking op CAPA. Aanmelding hiervoor kan via internist-infectioloog Nico Janssen (Nico.Janssen@radboudumc.nl) of arts-microbioloog Jochem Buil (Jochem.Buil@radboudumc.nl).
 
Expertisecentrum Schimmelinfecties Radboudumc/CWZ
NVALT
 
 

Referenties


Over ons

Het Radboudumc Centrum voor Infectieziekten staat internationaal bekend om kennis over de wisselwerking tussen het menselijk lichaam en ziekmakende micro-organismen.

lees meer

Over ons

Het Radboudumc Centrum voor Infectieziekten staat internationaal bekend om kennis over de wisselwerking tussen het menselijk lichaam en ziekmakende micro-organismen. We onderzoeken onderliggende mechanismen van infecties en de lichamelijke eigenschappen van patiënten die een rol spelen bij infecties. Zo bouwen we iedere dag kennis op, in samenwerking met collega’s over de hele wereld. Met onze expertise ontwikkelen we nieuwe preventieve behandelingen, diagnostiek en therapieën. En wat we weten en ontdekken, delen we via wetenschappelijke publicaties, (inter)nationale congressen en masterclasses, en intensieve samenwerkingen die we hebben in de regio, het land en de wereld.

Daarnaast leiden we aankomende artsen en andere zorgprofessionals op en adviseren we toonaangevende instanties die zich binnen en buiten Nederland inzetten voor het voorkomen en behandelen van infectieziekten. Zo hebben wij een betekenisvolle impact op de infectiezorg: in de diagnostiek en behandeling van patiënten in onze eigen kliniek, elders in Nederland en daarbuiten.
 

Contact

prof. dr. Heiman Wertheim

(024) 361 9041
contact

Nieuws en actuele cursussen

Onze aandachtsgebieden


HIV Humaan immuno­deficiëntievirus

Het Radboudumc is 1 van de 26 HIV behandelcentra in Nederland.

lees meer

Lymeziekte

Het Radboudumc vormt samen met het RIVM en het Amsterdam UMC en de Lymevereniging het Nederlands Lymeziekte-expertisecentrum.

lees meer

Malaria

Het Radboudumc heeft veel ervaring in de diagnostiek en behandeling van malaria. Er wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar malaria, zowel binnen het Radboudumc als in de tropen.

lees meer

Mycobacteriële infectieziekten Tuberculose en Non Tuberculeuze Mycobacteriën (NTM)

Radboudumc is een landelijk erkend Expertisecentrum voor Tuberculose en NTM.

lees meer

Orthopedische infecties

Het Radboudumc is een van de landelijke centra die zijn aangewezen voor behandeling van patiënten met complexe orthopedische prothese infecties, met name infecties van heup- en knieprothesen. We hebben een regionale en landelijke verwijsfunctie.

lees meer

Outbreak Management en opvang zeer infectieuze patiënten

Onze expertise zetten we in bij de opvang van zeer infectieuze patiënten in het Radboudumc. Daarnaast participeren we in landelijke adviesorganen en zijn we coördinerend betrokken bij uitbraken in de hele wereld.

lees meer

Q-Koorts

Het Radboudumc is een erkend expertisecentrum voor de behandeling van Q-koorts. lees meer

Schimmel­infecties

Radboudumc is samen met CWZ een erkend expertisecentrum op het gebied van schimmelinfecties. lees meer

Onderwijs, opleiding & nascholing


Ons onderwijs

We leveren een bijdrage aan het curriculum Geneeskunde en Biomedische Wetenschappen waardoor basisartsen en biomedische wetenschappers afstuderen met een gedegen kennis van infectieziektepreventie en rationeel antibioticabeleid.

lees meer

Ons onderwijs

Onze missie is ervoor te zorgen dat basisartsen en biomedische wetenschappers afstuderen met een gedegen kennis van infectieziektepreventie en rationeel antibioticabeleid. Daarom maken deze onderwerpen belangrijk onderdeel uit van het reguliere curriculum voor deze studenten.
 
Daarnaast bieden we specifiek geïnteresseerde Nederlandse en buitenlandse studenten aan een minoren track te volgen waarmee zij zich kunnen specialiseren op infectieziekten. Deze tracks bestaan op de onderwerpen:  Opportunistische infecties, De Immuunrespons tegen infecties van de gastheer en Global Health.

Onze opleidingen

Onze expertise op het gebied van infectieziekten dragen zij expliciet over aan nieuwe, jonge medische professionals in hun opleidingsprogramma’s tot specialist.

lees meer

Onze opleidingen

Binnen het Radboudumc Centrum voor Infectieziekten werken verschillende professionals multidisciplinair met elkaar samen. Hun kennis en ervaring op het gebied van infectieziekten dragen zij expliciet over aan nieuwe, jonge medische professionals in hun opleidingsprogramma’s tot specialist. Infectieziekten maakt belangrijk onderdeel uit van de opleiding tot:    
  • arts-microbioloog
  • internist-infectioloog (=  differentiatie jaar 5/6)
  • kinderarts infectioloog/immunoloog
  • ziekenhuisapotheker, met specifiek differentiatiejaar Infectieziekten.
  • verpleegkundig specialist infectieziekten

International Health

Wij bieden een scala aan activiteiten voor internationale gezondheid en tropische infectieziekten waarin onderwijs, onderzoek en dienstverlening zijn geïntegreerd. lees meer (in het Engels)

Onze nascholing

Voor medische professionals, uit Nederland en ver daarbuiten, hebben we een interessant aanbod van nascholingen en masterclasses.

Wetenschappelijk onderzoek

Onze mensen