Formular Anfrage zur Preisangabe

Mit Hilfe des nachstehenden Formulars können Sie eine Preisangabe erfragen. Bitte beachten Sie, dass die Antwort 1 bis 2 Wochen dauern kann. Haben Sie eine Frage zum Ausfüllen des Formulars? Haben Sie eine Frage zum Ausfüllen des Formulars? Dann können Sie uns telefonisch erreichen unter der Nummer +31 (0)24 361 33 93.

Anrede *

Herr Frau

Initialen *

Nachname *

Adresse *

Postleitzahl *

Residenz *

Telefonnummer *

E-Mail-Addresse *

Geburtsdatum *

Radboudumc Patientennummer

Beginn der Behandlung *

Sind Sie bezüglich Ihres Gesundheitsanliegens bereits in Behandlung (gewesen)?

Nein Ja, bei Radboudumc Ja, bei einem anderen Krankenhaus

Arzt-Fachrichtung *

Auf welche Arzt-Fachrichtung bezieht sich Ihre Anfrage?

Beschreibung Diagnose oder Gesundheitszustand *

Beschreibung der Behandlung *

Können Sie die gewünschte Behandlung beschreiben?

Grund für die Preisangabe *

Anderer Grund, nämlich

da ich im Ausland wohne und die Kosten selbst trage da ich im Ausland wohne und die Kosten selbst trage