Velden met een * zijn verplicht.

E-maildisclaimer:
• Aan e-mailberichten kunnen geen rechten worden ontleend.
• Uw persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om uw bericht af te handelen.
• U kunt dit formulier niet gebruiken voor het verkrijgen van medisch advies, voor het opvragen van informatie over patiĆ«nten, voor vragen over ziekten en/of behandelingen, voor het doorsturen van informatie naar derden en voor het opvragen van gegevens over medewerkers. Voor medische vragen kunt u terecht bij uw behandelend arts.
U vindt dit nummer op uw afsprakenbrief.
Naam en vorm (tablet, drank, etc.)
Bijvoorbeeld: ... mg/gr per dag