Dit formulier is bedoeld voor verwijzers die hun patiënt willen aanmelden bij de keten melanomen. Vul het formulier zo volledig mogelijk in.

De velden met een * zijn verplicht.
Indien u een patiënt wilt verwijzen voor adjuvante therapie, zijn de resultaten van de PET-CT en BRAF mutatie bepaling verplicht.
Graag de bestanden in pdf formaat uploaden
De cd-rom met beeldvorming kunt u opsturen naar Radboudumc, Huispost 452, Stafsecretariaat Medische Oncologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
Graag de bestanden in pdf formaat uploaden