Dit formulier is bedoeld voor verwijzers die hun patiënt willen aanmelden bij de keten melanomen. Vul het formulier zo volledig mogelijk in.

De velden met een * zijn verplicht.
Indien u een patiënt wilt verwijzen voor adjuvante therapie, zijn de resultaten van de PET-CT en BRAF mutatie bepaling verplicht.
Graag de bestanden in pdf formaat uploaden
Bij voorkeur via Twiin versturen naar Radboudumc, afdeling Medische Oncologie. Indien het niet mogelijk is om de beelden via Twiin te versturen, svp een CD-rom met beeldvorming opsturen naar: Radboudumc, huispost 452, Stafsecretariaat Medische Oncologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
Graag de bestanden in pdf formaat uploaden
  • Medewerkers
  • Intranet