Over het COPDnet model

Wij hebben een innovatief zorgmodel ontworpen voor mensen met een chronische luchtwegaandoening, zoals astma of COPD, die een integraal diagnostisch traject nodig hebben.

Hoe ziet het COPDnet model eruit?

Het COPDnet model bestaat uit een integraal diagnostisch traject, uitgevoerd in de 2e lijn. Afhankelijk van de complexiteit kan vervolgens interventie worden geboden in eerste, tweede of derde lijn.

Het COPDnet model is bedoeld voor patiënten met een verwijzing naar de 2e lijn voor medisch-specialistische zorg en gaat uit van een getrapt zorgmodel. Patiënten met een matige of ernstige ziektelast, waarbij het in de 1e lijn onvoldoende lukt om de situatie te verbeteren, komen voor verwijzing in aanmerking. Na verwijzing door de huisarts doorlopen patiënten een relatief kort, gestandaardiseerd, getrapt diagnostisch traject in de 2e lijn gericht op analyse van de integrale gezondheidstoestand en activering voor zelfmanagement.

Individueel zorgplan

In dit traject wordt in nauwe samenspraak tussen zorgverleners (longarts en gespecialiseerd longverpleegkundige) en patiënt een individueel zorgplan op gesteld. Uitgangspunt hierbij is empowerment voor zelfmanagement. Afhankelijk van de complexiteit van hetgeen hiervoor aan ondersteuning nodig is, vindt uitvoering hiervan plaats in de eerste lijn, tweede lijn of vindt verwijzing plaats naar een derde lijn gespecialiseerd longrevalidatieprogramma. In de meeste gevallen vindt echter terugverwijzing plaats naar de eerste lijn. Bij de uitvoering van het individueel zorgplan kunnen paramedici betrokken zijn. Bij overdracht van de zorg terug naar de 1e lijn dragen huisarts en praktijkondersteuner zorg voor de monitoring van de voortgang. Voor paramedici werkzaam in de eerste lijn is een state-of-the-art, modulair interventieprogramma voor niet-farmacologische behandeling gemaakt. Op meerdere momenten en op verschillende aspecten van de gezondheidstoestand vindt in het model systematische registratie plaats van de uitkomsten van de zorg met zowel proces als uitkomstindicatoren. Deze registratie wordt onder andere gebruikt als onderdeel van een kwaliteitsmanagementsysteem waarmee feedback wordt gegeven aan zorgverleners over de uitkomsten van de zorg. Hiermee wordt beoogd een lerende organisatievorm te verkrijgen.

Zorg dicht bij huis

Uitgangspunt van het COPDnet model is dat zorg wordt verleend zo dicht mogelijk bij de woon- en leefomgeving van de patiënt. Van vitaal belang zijn goede regionale samenwerkingsafspraken tussen de verschillende zorgverleners in de verschillende echelons van de zorg (eerste, tweede en derde lijn). Dit betreft afspraken over verwijs- en terugverwijscriteria, maar ook over exacerbatiemanagement en palliatieve zorg.
Onderzoeksprojecten COPDnet model

Over het COPDnet model

Wij hebben een innovatief zorgmodel ontworpen voor mensen met een chronische luchtwegaandoening, zoals astma of COPD, die een integraal diagnostisch traject nodig hebben.

lees meer

Contact

dr. Alex van 't Hul

contact

Voorbeeldcasus

Dhr. Jansen is 57 jaar en bekend bij de huisarts met een matig COPD. De laatste tijd heeft hij meer kortademigheids- en vermoeidheidsklachten. Medicatieaanpassingen door de huisarts brachten weinig verbetering. Hierop stelde de huisarts voor dhr. Jansen te verwijzen naar de polikliniek Longziekten.

lees meer

Voorbeeldcasus

Dhr. Jansen is 57 jaar, werkt in de beveiliging en is bekend bij de huisarts met een matig COPD (gold 2). De laatste tijd heeft hij een aantal keer de huisarts geconsulteerd vanwege toenemende kortademigheids- en vermoeidheidsklachten. Medicatieaanpassingen door de huisarts hebben weinig verbetering gebracht. Hierop stelde de huisarts voor dhr. Jansen te verwijzen naar de polikliniek longziekten voor advies. Op de polikliniek is een integrale analyse verricht van de gezondheidstoestand. De medische stand van zaken, maar onder andere ook beweeggedrag, psychosociale factoren en kwaliteit van leven is in kaart gebracht. Verschillende aanknopingspunten voor verbetering van de gezondheidstoestand zijn gesignaleerd: stoppen met sigaretten roken, optimaliseren medicatie inhalatietechniek, overgewicht reduceren en actiever worden in het dagelijks leven. Longarts en longverpleegkundigen bespraken met dhr. Jansen welke doelen hij zou willen bereiken en met welk aspect hij aan de slag zou willen gaan. Gezamenlijk is besloten een start te maken met het actiever worden in het dagelijks leven. Hiervoor is de heer Jansen verwezen naar een in COPD gespecialiseerd ergotherapeut. Over de resultaten van de integrale analyse is ook de huisarts geïnformeerd. Deze werd tevens gevraagd de verdere begeleiding van dhr. Jansen terug op zich te nemen. De resterende behandelmogelijkheden kunnen later stap voor stap door huisarts en praktijkondersteuner worden opgepakt.
 

Waarom het COPDnet model?

Zorg voor mensen met COPD moet en kan beter. Daarvoor is het van belang de zorg goed af te stemmen op de individuele patiënt.

lees meer

Waarom het COPDnet model?

Zorg voor mensen met COPD moet en kan beter. Daarvoor is het van belang de zorg goed af te stemmen op de individuele patiënt. Tevens is goede organisatie van de zorg belangrijk. Verschillende zorgverleners leveren een bijdrage aan de zorg voor patiënten met een chronische luchtwegaandoening. Denk aan de huisarts, praktijkondersteuner, longarts, longverpleegkundige, verpleegkundig specialist en verschillende paramedici. Dit vraagt om afstemming van de zorg en stelt hoge eisen aan communicatie en duidelijkheid voor de patiënt.
 

COPDnet model

Toepassing van het COPDnet model moet leiden tot effectievere, meer transparante zorg en bijdragen aan het doelmatig gebruik van zorg. Met het (door)ontwikkelen van het COPDnet model geeft de afdeling Longziekten invulling aan haar academische taakstelling voor mensen met een chronische luchtwegaandoening, zoals astma of COPD.
 

Onderzoek COPDnet model

Momenteel doen we onderzoek naar het geven van zorg volgens het COPDnet model.

lees meer

Onderzoek COPDnet model

Momenteel doen we onderzoek naar het geven van zorg volgens het COPDnet model. We evalueren de haalbaarheid van het werken volgens het model in twee ziekenhuizen en eerste lijn regio, namelijk Bernhoven en Radboudumc. Daarnaast onderzoeken we wat deze vorm van zorg betekent voor de gezondheidstoestand van patiënten. Hierbij maken we gebruik van zogenaamde patient reported outcome measurements (PROMs). Naar verwachting zijn de uitkomsten hiervan in de loop van 2019 beschikbaar.

Ons team