EN
DE
We zijn open over de kwaliteit en veiligheid van onze zorg. We gaan voor excellente en persoonsgerichte zorg. Als er dan iets mis gaat nemen we dat zeer serieus en willen we ervan leren, om te voorkomen dat een zorgcalamiteit nog een keer kan plaatsvinden. Daarom maken wij informatie over onze zorgcalamiteiten openbaar.
Onze cijfers uit 2022
In het jaar 2022 zijn er 42 meldingen van een potentiële calamiteit gedaan en besproken in de commissie Zorgcalamiteiten. Op advies van de commissie zijn 14 hiervan door de Raad van Bestuur als calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
lees meerOnze cijfers uit 2022
In het jaar 2022 zijn er 42 meldingen van een potentiële calamiteit gedaan en besproken in de commissie Zorgcalamiteiten. Er is een externe melding ontvangen. Op advies van de commissie zijn 14 hiervan door de Raad van Bestuur als calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze meldingen zijn eerst door ons onderzocht.
In 10 van de 14 geanalyseerde meldingen kwam het onderzoeksteam tot de conclusie dat er sprake was van een calamiteit volgens de definitie van de wet (Wet kwaliteit, klachten en geschillen gezondheidszorg, Wkkgz). Alle 14 analyserapporten zijn beoordeeld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
| 2022 | 2021 | 2020 | 2019 | 2018 | 2017 | 2016 | |
| Meldingen bij commissie zorgcalamiteiten Radboudumc | 42 | 56 | 44 | 40 | 59 | 57 | 62 |
| Meldingen aan IGJ als (potentiële) zorgcalamiteit | 14 | 30 | 20 | 20 | 19 | 25 | 30 |
| Na analyse conclusie zorgcalamiteit | 10 | 17 | 16 | 8 | 10 | 18 | 24 |
Betrokkenheid van de patient en de naasten
Een zorgcalamiteit heeft grote impact op een patiënt en naasten. Bij elke analyse van een zorgcalamiteit bieden we de patiënt en naasten de mogelijkheid om hun verhaal te delen.
lees meerBetrokkenheid van de patient en de naasten
Een zorgcalamiteit heeft grote impact op een patiënt en naasten. Bij elke analyse van een zorgcalamiteit bieden we de patiënt en naasten de mogelijkheid om hun verhaal te delen. In 2022 is in 7 analyses gebruik gemaakt van deze mogelijkheid. De patiënten die hier geen gebruik van hebben gemaakt, hebben aangegeven hier geen behoefte aan te hebben.
Patiënten en/of nabestaanden wordt actief ondersteuning van medisch maatschappelijk werk aangeboden. In 2022 is hier 4 keer gebruik van gemaakt.
Belangrijkste oorzaken van zorgcalamiteiten in 2022
Bij iedere situatie spelen vaak meerdere oorzaken een rol.
lees meerBelangrijkste oorzaken van zorgcalamiteiten in 2022
Een calamiteit is bijna nooit het gevolg van één enkele oorzaak. Meestal gaat het om een samenloop van meerdere oorzaken. Alle (mogelijke) zorgcalamiteiten zijn op basis van de methode Prisma en met de SIRE-methodiek geanalyseerd. De basisoorzaken worden middels het Eindhovens Classificatie Model (ECM) geclassificeerd.
Net zoals in voorgaande jaren ontstonden in 2022 de meeste incidenten uit menselijke (44,3%) en organisatorische factoren (25,3%). Patiënt gerelateerde factoren kwamen in 8,9% naar voren en technische factoren slechts in 11,4%. In 10,1% van de gevallen was er sprake van een fout die niet ingedeeld kon worden in één van de categorieën. Zorg is en blijft mensenwerk en menselijke factoren zijn logischerwijs ook de meest voorkomende oorzaak.
De verschillende factoren die bij hebben gedragen aan het ontstaan van een calamiteit kunnen onderverdeeld worden in de volgende meest voorkomende oorzaken. Binnen deze oorzakenclassificatie komen de volgende oorzaken het vaakst voor:
- Menselijke oorzaken (44,3%)
- Coördinatie: Fouten als gevolg van gebrek aan afstemming en coördinatie tussen verschillende medewerkers. (14 keer)
- Verificatie: Fouten als gevolg aan gebrek aan verificatie. (9 keer)
- Organisatorisch oorzaken (25,3%)
- Protocollen: Fouten gerelateerd aan de kwaliteit en beschikbaarheid van protocollen. (7 keer)
- Patiënt gerelateerde oorzaken (8,9%)
- Patiënt: Fouten gerelateerd aan eigenschappen of conditie van de patiënt. (7 keer)
- Technische oorzaken (11,4%)
- Technisch ontwerp: Fouten als gevolg van slecht ontwerp van materialen. (9 keer)
- Overige oorzaken (10,1%)
- Overige: Fouten die niet te relateren zijn in een van de andere categorieën. (8 keer)
NB: Omdat per calamiteit standaard meerdere (basis)oorzaken aanwezig zijn, is het totaal aantal oorzaken vele malen groter dan het totaal aantal geanalyseerde calamiteiten.
Verbetermaatregelen uit 2022
We willen leren van een zorgcalamiteit en voorkomen dat het nog een keer gebeurt.
lees meerVerbetermaatregelen uit 2022
Bij alle 14 geanalyseerde calamiteiten in 2022 zijn verbeterpunten geformuleerd.
Het belang van leren van calamiteiten staat in het Radboudumc voorop. Nadat het onderzoek inzichtelijk heeft gemaakt hoe een gebeurtenis is ontstaan, worden de juiste verbetermaatregelen genomen om mogelijke herhaling in de toekomst te voorkomen. Het opstellen, uitvoeren en borgen van verbetermaatregelen is primair de verantwoordelijkheid van de afdelingshoofden en hierop wordt toegezien door de bestuurder middels de rapportagelijn aan de Raad van Bestuur. Om meer zicht te hebben op de geïmplementeerde verbeteracties in het kader van de PDCA cyclus, vindt regelmatig een inventarisatie bij afdelingshoofden en kwaliteitsfunctionarissen plaats. Binnen deze inventarisatie wordt ook de vraag gesteld wat de verbeteracties de afdeling hebben opgeleverd.
Zorgcalamiteiten worden (anoniem) gedeeld met betrokken themawerkgroepen, zoals de themawerkgroep antistolling, medicatieveiligheid en valincidenten. Zij nemen deze inzichten mee in hun ziekenhuisbrede activiteiten.
Een voorbeeld hiervan is dat in 2022 vier calamiteitenanalyse zijn uitgevoerd welke direct gerelateerd zijn aan medicatieveiligheid. In deze casussen was er sprake van overdosering van medicatie, het te vroeg starten van therapeutische antistolling en een allergische reactie op basis van een contrastmiddel. Deze analyses hebben geleid tot afdelings- en of ziekenhuisbrede verbetermaatregelen ten behoeve van het verbeteren van de medicatieveiligheid. Daarnaast heeft in 2022 een ziekenhuisbrede focusbijeenkomst over dit onderwerp plaatsgevonden.
Hiernaast bestonden de verbetermaatregelen onder andere uit het aanpassen van richtlijnen, protocollen en in het elektronisch patiëntendossier.
