Aanvragen prijsindicatie

Met onderstaand formulier kunt u een prijsindicatie aanvragen. Houd rekening met een reactietermijn van 1 tot 2 weken. Heeft u een vraag over het invullen het formulier? Bel dan (024) 361 33 93.

Aanhef *

Dhr. Mevr.

Voorletters *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Radboudumc patiëntnummer

Aanvang behandeling *

Bent u al onder behandeling (geweest) voor uw zorgvraag?

Nee Ja, bij het Radboudumc Ja, bij een ander ziekenhuis

Specialisme *

Op welk specialisme heeft uw aanvraag betrekking?

Omschrijving diagnose of aandoening *

Omschrijving behandeling *

Kunt u de gewenste behandeling omschrijven?

Reden prijsaanvraag *

om prijzen te vergelijken met andere zorgaanbieders omdat ik in het buitenland woon en zelf de kosten betaal omdat mijn behandeling niet vergoed wordt uit het basispakket (onverzekerde zorg)