Aanvragen prijsindicatie

Aanhef *

Dhr. Mevr.

Voorletters *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Radboudumc patiëntnummer

Aanvang behandeling *

Bent u al onder behandeling (geweest) voor uw zorgvraag?

Nee Ja, bij het Radboudumc Ja, bij een ander ziekenhuis

Specialisme *

Op welk specialisme heeft uw aanvraag betrekking?

Omschrijving behandeling *

Kunt u de gewenste behandeling omschrijven?

Reden prijsaanvraag *

in verband met mijn eigen risico om prijzen te vergelijken met andere zorgaanbieders omdat ik in het buitenland woon en zelf de kosten betaal omdat mijn behandeling niet vergoed wordt uit het basispakket (onverzekerde zorg)