Velden met een * zijn verplicht. 
 
U kunt dit formulier niet gebruiken voor het verkrijgen van medisch advies, voor het opvragen van informatie over patiƫnten, voor vragen over ziekten en/of behandelingen, voor het doorsturen van informatie naar derden en voor het opvragen van gegevens over medewerkers. Voor medische vragen kunt u terecht bij uw behandelend arts. Wanneer u patiƫnt bent in het Radboudumc kunt u een vraag stellen via mijnRadboud