Dit formulier is bedoeld voor verwijzers die hun patiënt willen aanmelden bij de keten schedelbasispathologie. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Zie ook onze 4 stappen om te verwijzen. Daarin vindt u onder andere een checklist met de benodigde informatie. 

De velden met een * zijn verplicht.

Reeds verrichte beeldvorming (CT, MRI, etc.) bij voorkeur digitaal toesturen, zoals via TWIIN.
Indien dit niet mogelijk is, graag per post toesturen naar:
Radboud universitair medisch centrum
Schedelbasis Werkgroep Nijmegen
Polikliniek Keel-Neus-Oorheelkunde
Huispost 383
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen.
Voeg relevante brieven of verslagen bij (inclusief verwijsbrief)
  • Medewerkers
  • Intranet