Velden met een * zijn verplicht.
U kunt dit formulier niet gebruiken voor het verkrijgen van medisch advies. Medische vragen kunt u stellen tijdens een gesprek met uw arts of via mijnRadboud.
U kunt dit formulier ook niet gebruiken voor het opvragen van informatie over patiƫnten, voor vragen over ziekten en/of behandelingen, voor het doorsturen van informatie naar derden, en voor het opvragen van gegevens over medewerkers.