Nieuws Gaan we borsten anders bekijken

4 november 2022

Borstkankerscreening redt levens, maar het kan beter. Hoogleraar Mireille Broeders: ‘Ik wil graag toe naar een veel persoonlijkere aanpak. Dat betekent rekening houden met factoren die de kans op borstkanker verhogen en in specifieke gevallen kiezen voor een andere techniek dan de standaard mammografie.’

Al sinds 1990 ontvangen alle vrouwen in Nederland tussen de 50 en 75 jaar elke twee jaar een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Zij krijgen een mammografie van de borsten: een tweedimensionale röntgenfoto, zowel vanaf de zijkant als van boven. ‘Eigenlijk is het screeningsprogramma sindsdien nauwelijks veranderd’, vertelt Mireille Broeders, hoogleraar Personalized Cancer Screening. ‘We zijn alleen van analoog naar digitaal gegaan. Dat heeft gezorgd voor een iets betere opsporing van tumoren.’

Risico’s inschatten

Is die mammografie dan hopeloos ouderwets? ‘De mammografie is nog steeds een prima test’, antwoordt Mireille. ‘Ik vind het jammer dat het onderzoek een slecht imago heeft. Vrouwen maken elkaar bang dat het veel pijn zou doen als hun borsten tussen de platen worden samengedrukt voor de foto’s. Door die angst kan het zijn dat vrouwen juist meer pijn ervaren. Uiteindelijk vinden veel vrouwen het meevallen. Ze scoren de pijn gemiddeld als 4 op een schaal van 0 tot 10.’

Toch denkt Mireille dat de screening op borstkanker beter kan. ‘Op dit moment krijgen alle vrouwen dezelfde aanpak, maar niet alle vrouwen en borsten zijn hetzelfde’, legt ze uit. ‘Wat mij betreft gaan we de screening veel persoonlijker maken, waarbij we rekening houden met het risico dat een vrouw loopt op borstkanker, en waarbij we in bepaalde gevallen voor een andere techniek kiezen dan de mammografie.’

Veel klierweefsel

Het risico op borstkanker hangt af van veel factoren, zoals genetische kenmerken, aantal zwangerschappen, hormonen, familiegeschiedenis en leefstijl. Mireille startte in 2014 een studie onder 70.000 vrouwen, over de invloed van deze factoren. Zij liet de vrouwen vragenlijsten invullen en nam bloed af voor DNA-analyse. Ze verzamelde borstfoto’s en hield bij hoe vaak borstkanker voorkwam. ‘De analyse van deze studie is nog in volle gang, maar gaat zeker aanwijzingen geven waar we op moeten letten voor risicobepaling’, zegt Mireille.

Een belangrijke factor is de samenstelling van de borsten. In Nederland heeft ongeveer acht procent van de vrouwen ouder dan 50 jaar borsten met zeer dicht klierweefsel. Deze vrouwen hebben een twee keer zo hoog risico op borstkanker. ‘En precies bij deze groep heeft onderzoek laten zien dat de mammografie niet goed werkt’, vertelt radioloog Ritse Mann. ‘Tumoren en klierweefsel kleuren namelijk allebei wit op een mammografie, terwijl vetweefsel zwart kleurt. Bij veel klierweefsel zoek je daarom naar een witte vlek in een witte achtergrond, dat is heel lastig.’

Op zoek naar een betere techniek

‘Voor deze groep vrouwen weten we inmiddels dat een MRI-scan veel beter werkt. Die is recent ook opgenomen in de Europese richtlijn’, zegt Ritse  . Maar de implementatie van MRI voor screening is traag. Dat komt met name doordat het onzeker is of er voldoende goed getrainde laboranten zijn voor MRI bij alle vrouwen met veel klierweefsel, zoals recentelijk is gebleken uit een rapport in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid. Daarnaast is de MRI een relatief dure techniek. Ritse onderzoekt daarom of een kortere scan, van slechts drie minuten, ook voldoende informatie geeft.

Het Ministerie van Volksgezondheid wil nu eerst een andere techniek verder laten onderzoeken bij screening van vrouwen met dicht borstweefsel: mammografie met contrast. ‘Dat is een nuttig onderzoek, maar het kost zeker acht jaar’, zegt Mireille. ‘In die tussentijd weten we dat we vrouwen met dicht borstweefsel niet de beste screening bieden. Ik vind dat we in elk geval voor die jaren de MRI zoveel als mogelijk moeten aanbieden.’

Heldere communicatie

Daarbij wijst Mireille wel heel duidelijk op het zogenaamde right not to know. ‘Bij vrouwen met dicht klierweefsel zouden we graag MRI-scans maken. Maar sommige vrouwen willen helemaal niet weten of ze dicht klierweefsel hebben en daarmee een hogere kans op kanker. En dat moeten we respecteren. Een meer persoonlijke screening begint daarom met goede voorlichting en communicatie, waarbij we vrouwen vragen wat ze zelf willen.’

Vrouwen die hun risico wel willen weten kunnen mogelijk in de toekomst een ander screeningstraject volgen. ‘Een vrouw met weinig klierweefsel in de borsten en een laag risico, zou bijvoorbeeld minder vaak hoeven komen voor onderzoek. Terwijl je iemand met een hoog risico misschien juist vaker wilt zien’, vertelt Mireille. ‘Ook dat moeten we heel goed uitleggen aan vrouwen. Ze zijn nu gewend aan elke twee jaar onderzoek. Ze moeten niet het gevoel krijgen dat ze bijvoorbeeld tekort komen, doordat de buurvrouw vaker mag komen.’

Screeningscentra

Naast de uitgebreidere communicatie brengt een meer persoonlijke aanpak ook praktische uitdagingen mee. Het vereist meer capaciteit en een andere infrastructuur. ‘Een MRI-scan of mammografie met contrast kun je niet uitvoeren in de speciale bussen, zoals die nu rondrijden om het screeningsprogramma laagdrempeliger te maken’, legt Mireille uit. ‘Misschien moeten we toewerken naar speciale screeningscentra met meerdere technieken, met een aanbod passend bij het risico dat een vrouw heeft.’

Dat is geen omslag van vandaag op morgen. Mireille: ‘Wat mij betreft voeren we aanpassingen in het screeningsprogramma stap voor stap door, op basis van wetenschappelijke resultaten. Welke stappen precies, dat moet nog blijken, maar screening zal in de toekomst zeker persoonlijker worden.’

Dit artikel verscheen eerder in Radbode #6 van 2022.

Getallen

De opkomst van het borstkankerbevolkingsonderzoek is rond de 75%. Het onderzoek spoort bij 7 op de 1.000 vrouwen een kwaadaardige tumor op en bespaart daarmee volgens de website van het RIVM 850 doden door borstkanker in Nederland per jaar. Maar er zijn ook nadelen: zo krijgen 17 van diezelfde 1.000 vrouwen te horen dat ze naar het ziekenhuis moeten voor vervolgonderzoek, terwijl later blijkt dat er geen sprake is van een kwaadaardige tumor. Met alle bijbehorende stress. Daarnaast mist het bevolkingsonderzoek alsnog 1 op de 4 tumoren.

Overzicht van zes technieken voor borstkankerscreening

Techniek en Toepassing

Borsten samengedrukt?

Geeft straling

Mammografie: 2D röntgenfoto. Is nu de standaard voor screening. Toevoeging van contrastmiddel verbetert opsporing van tumoren, maar is nog niet getest voor screening.

Ja

Ja

Tomosynthese: Beperkte 3D röntgenfoto, meet in cirkel rondom de borst en spoort beter tumoren op dan mammografie. Radboudumc coördineert studie naar screening met tomosynthese. Toevoeging van contrastmiddel is in ontwikkeling.

Ja

Ja

MRI: Werkt met magnetische golven en contrastmiddel en is beter dan mammografie bij vrouwen met dicht klierweefsel. Zonder contrastmiddel (DWI-MRI) werkt het iets minder goed.

Nee

Nee

Echo: Werkt met geluidsgolven. Echo is standaard in de kliniek als aanvulling op mammografie. Voor screening is dit te arbeidsintensief. Elastografische echo ‘voelt’ hoe hard een knobbeltje is, en daarmee of het een tumor is. Deze techniek is in ontwikkeling.

Nee

Nee

3D Mamma CT: Volledig 3D beeldvorming met röntgenstraling. Kan met of zonder contrastmiddel. Nog niet getest voor screening.

Nee

Ja

Foto-akoestiek: Gebruikt licht en meet vervolgens geluid. Techniek werkt zonder contrastmiddel. Nog in ontwikkeling.

Nee

Nee

Meer informatie


Annemarie Eek

wetenschapsvoorlichter

+31 611091018
neem contact op

Meer nieuws

  • Medewerkers
  • Intranet