U kunt via dit formulier een Inschrijvingsverzoek voor de kliniek in Nijmegen of Arnhem indienen, u komt op de wachtlijst en ontvangt een uitnodiging voor een Intake-afspraak per briefpost.

Let op: als u bent doorverwezen naar het Centrum Bijzondere Tandheelkunde of het Centrum Complexe Tandheelkunde, hoeft u zich niet via dit formulier in te schrijven.

Tijdens de intake kijken we naar de conditie van uw gebit en bespreken we uw wensen. Als deze aansluiten bij wat we kunnen bieden in onze Onderwijspraktijk, kunt u patiënt bij ons worden.

Uw antwoorden vallen onder het medisch beroepsgeheim. Wij behandelen uw antwoorden vertrouwelijk.

Wilt u bij het eerste bezoek een geldig legitimatiebewijs en uw zorgpas meebrengen en, als dit van toepassing is, een actueel medicatieoverzicht?

  • Bij inschrijving als patiënt voor de mondhygiënist (HAN) bent u verplicht om de gegevens van uw huidige tandarts hieronder in te vullen.

Gezondheidsverklaring

Uw behandelaar neemt bij uw eerste bezoek een uitgebreide gezondheidsverklaring met u door over de voorgeschiedenis en relevante omstandigheden voor uw gebit(sklachten). 

Vragen over dit formulier?

Neem contact met ons op:

T. (024) 361 40 27 keuze 4
E. cpa.thk@radboudumc.nl

 
Uw gegevens
Bij uw inschrijving in de Onderwijspraktijk verklaart u zich akkoord dat sommige van uw gegevens (adresgegevens, leeftijd, geslacht, diagnostische gegevens en tandheelkundige verrichtingen) mogelijk gebruikt worden voor onderwijs- of onderzoeksdoeleinden door studenten Tandheelkunde van het Radboudumc en/of studenten Mondzorgkunde van de HAN en hun docenten. Hierbij worden uw gegevens altijd geanonimiseerd verwerkt. Dat wil zeggen dat de gegevens niet herkenbaar en herleidbaar zijn tot u als persoon, waardoor uw privacy niet in het geding kan komen. U heeft te allen tijde het recht om deze toestemming zonder opgave van redenen in te trekken. U kunt dit doen door een email te sturen naar cpa.thk@radboudumc.nl of per brief naar: Radboudumc afdeling Tandheelkunde Centrale Patiënten Administratie (CPA) Postbus 9101 6500 HB Nijmegen
  • Medewerkers
  • Intranet