Kwaliteit en veiligheid van onze zorg in 2019

Incidenten in onze zorg

Wij proberen de beste, professionele zorg te bieden. Toch kan er onbedoeld iets niet goed gaan in onze zorg, waardoor een patiënt schade oploopt, had kunnen oplopen of nog kan oplopen. Deze zogenoemde incidenten en bijna-incidenten melden onze medewerkers via een systeem van Decentraal Incidenten Melden (DIM). Het gaat hierbij niet om ernstige of fatale schade. Dankzij de meldingen kunnen we de kwaliteit en veiligheid van onze zorg monitoren en verbeteren, zodat we herhaling in de toekomst voorkomen. Incidenten of bijna-incidenten hoeven, in tegenstelling tot calamiteiten, niet gemeld te worden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. 

Aantal en soorten meldingen

In 2019 zijn 4.975 DIM-meldingen gedaan. Dit zijn 1.026 meldingen minder dan in 2018 (6.001 meldingen). Verklaringen voor deze daling zijn onder andere tijdgebrek om te melden, een verhoogde werkdruk op de afdelingen, de invoering van nieuwe richtlijnen en werkprocessen waardoor problemen zijn opgelost. Daarnaast worden er geen incidenten meer gemeld in het systeem op de volwassen Intensive Care. Dit gebeurt niet meer vanwege het project ZInvolle REgistratie (ZIRE). Hierin gaat de IC op een andere manier om met het melden van incidenten en verbeteracties, om de registratielast te verminderen met behoud van kwaliteit van zorg.

In 2019 zijn de volgende soorten DIM-meldingen gedaan:

• incidenten: 60,0%
• bijna-incidenten: 28,8%
• gevaarlijke situaties: 11,2%

Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of in de toekomst zou kunnen leiden.

Een bijna-incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die de patiënt niet heeft bereikt (omdat de gevolgen op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd) of waar de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.

Een gevaarlijke situatie is een situatie waarin een grote kans bestaat dat zich een incident zal voordoen en waarbij geen patiënten betrokken zijn.

Van iedere DIM-melding bepalen we hoe groot het risico is. In vergelijking met 2018 is hierin niet veel veranderd:

• klein risico: 20,1% (19,7% in 2018)
• middelgroot risico: 69,7% (69,2% in 2018)
• groot risico: 10,0% (11,3% in 2018)
• zeer groot risico: 0,2% (0,2% in 2018)

De drie grootste type meldingen in 2019 zijn:

• communicatie en administratie: 28,8% (23,6% in 2018)
• medicatie: 21,1% (20,1% in 2018)
• behandeling en verzorging: 15,7% (16,9% in 2018)

Verbeteracties

Regelmatig gaan we Radboudumc-breed met verbeteracties aan de slag. Dat doen we bijvoorbeeld op basis van trends of bijzonderheden. In 2019 vonden verbeteracties plaats op onderstaande onderwerpen:

Pre-analystische laboratoriumproces
Over het pre-analytische laboratoriumproces kwamen 175 (28,4%) meldingen binnen in 2019:

• 70: onjuiste monsterconditionering (bijvoorbeeld: de afname is niet volgens protocol uitgevoerd)
• 40: patiëntverwisseling (verkeerde labeling)
• 25: monster niet (op tijd) aangekomen op het laboratorium
• 40: overig

Door bovenstaande incidenten konden bijvoorbeeld bepaalde onderzoeken niet plaatsvinden. Ook ontvingen deze patiënten geen of onjuiste gegevens over hun onderzoek. We hebben daarom in 2019 de knelpunten geanalyseerd van het pre-analytische laboratoriumproces en het project ‘Kwaliteitsborging van de preanalyse in het Radboudumc&rsquo uitgevoerd. Hieruit kwamen verbeterpunten als: het centraliseren van het pre-analyse proces op de poliklinieken, het aanstellen van een proceseigenaar met mandaat, het vormen van een pre-analyse commissie en scholing en toetsing van het pre-analyse proces via de Radboudumc Health Academy.
 
Medicatie
Meer dan de helft van de meldingen in 2019 binnen de categorie 'medicatie' gaat over de processtappen 'voorschrijven' en 'toedienen'. Bij het 'voorschrijven' valt op dat '(nieuwe) medicatie niet, verkeerd, onvolledig of onduidelijk voorgeschreven’ hoog scoort. Bij het 'toedienen' gaat het om ‘niet toegediende medicatie’. In 2019 hebben we een nadere analyse van deze processtappen voorbereid, om in 2020 tot concrete aanbevelingen te komen. Het aantal meldingen over niet-scanbare medicatie is in 2019 gedaald. Ook het aantal meldingen over ‘logistiek’ en ‘te late leveringen’ is gedaald. We blijven dit monitoren.
 
Rondom het onderwerp medicatie hebben we in 2019 verschillende verbeteracties uitgezet, zoals: het verbeteren van het assortimentsbeheer, het verhelderen van het beleid rondom de locatie van de barcode (strip of omverpakking) en het onderzoeken van mogelijkheden voor aanvullende analyse van de processtappen. Onze medicatiecommissie bewaakt de voortgang van de verbeteracties.

Antistolling
Het aantal DIM-meldingen voor antistolling is duidelijk verminderd ten opzichte van 2018. Wel blijven we inzetten op verbetering in dit onderwerp. In 2019 volgden betrokken collega's bijvoorbeeld onderwijs op het gebied van antistolling. Deze gaan we in 2020 verder ontwikkelen en invoeren in ons opleidingsbeleid. Daarnaast vindt verdere ontwikkeling in het elektronisch patiëntendossier (Epic) plaats en gaan we een dedicated verpleegkundig specialist inzetten die het perioperatieve proces rondom antistolling uitvoert.
 
Medische hulpmiddelen
De meeste DIM-meldingen gaan over gebruikersfouten, logistiek en beschikbaarheid van verschillende medische hulpmiddelen. We hebben hier verschillende verbeteracties voor uitgevoerd of in gang gezet in 2019. Voorbeelden hiervan zijn: verbeterde verpakkingen van steriele medische hulpmiddelen, oplossen van softwareproblemen voor de buizenpost en extra aandacht en scholing voor het gebruik van bladderscanners.

Voorkomen van vallen
Het voorkomen dat patiënten vallen, blijft onze aandacht houden. Hiervoor hebben we een werkgroep Valpreventie opgericht. In 2020 gaat deze werkgroep kijken naar andere methodes (omgeving, informatie, scholing, verspreiden van best practises) en monitoring (schade na valincident, focus op valincidenten die te voorkomen zijn) om vallen te voorkomen.

Klachten

Waarover gingen de klachten 

Sterfte

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

De inspectie op bezoek

1. Organisatie en uitvoering van medisch wetenschappelijk onderzoek bij de shared care door het Amalia kinderziekenhuis en het Prinses Máxima Centrum. Tijdens dit bezoek werd een aantal bevindingen gerapporteerd waarvoor een verbeterplan is opgesteld en uitgevoerd door beide afdelingen.
2. Zorg in netwerken: samenwerking tussen de afdelingen Heelkunde van het Radboudumc en het Maasziekenhuis Pantein. Dit bezoek vond plaats naar aanleiding van een calamiteitenonderzoek in Maasziekenhuis Pantein.
3. Voortgang ZIRE-project (ZInvolle REgistratie) op de Intensive Care. De IGJ is tevreden over hoe het ZIRE-project verloopt en staat open voor toepassing hiervan op andere afdelingen.
4. Evaluatie van eigen IGJ-onderzoek naar aanleiding van calamiteitenanalyse. Twee artsen en de Raad van Bestuur werden geïnterviewd over hun ervaringen met het onderzoek ingesteld door de IGJ.
5. High Risk Medicatie (onaangekondigd) bij de Apotheek en de verpleegafdeling Medische Oncologie. Doel van het bezoek was het observeren van het bereiden en toedienen van high risk medicatie en procedures rondom het voorschrijven, bereiden en vrijgeven van cytostatica. De IGJ was positief over het ziekenhuis-, afdelings- en apotheekproces en ziet het Radboudumc als een lerende organisatie.
6. Inspectie ten behoeve van Good Manufacturing Practice-certificering en vergunning van de Apotheek. Het was een succesvol verlopen inspectiebezoek waarbij complimenten werden geuit over het kwaliteitssysteem en deskundigheid van betrokken medewerkers.
7. Fertiliteitslaboratorium in het kader van de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal. De IGJ beoordeelt het fertiliteitslaboratorium als goed georganiseerd.