Voor de meeste patiënten met keel- en strottenhoofdkanker is radiotherapie de eerstekeusbehandeling. De hals is een complex gebied waar veel verschillende weefsels dicht opeen zitten. Dat betekent dat bij een bestralingsbehandeling in dit gebied helaas al gauw gezonde weefsels, zoals de speekselklieren, slikspieren en de schildklier, onbedoeld meebestraald worden omdat ze dicht bij het te bestralen gebied liggen. Radiotherapeut dr. Sven van den Bosch: 'Dat heeft nadelige gevolgen. Patiënten hebben na een bestralingsbehandeling vaak blijvende bijwerkingen, waaronder een droge mond, problemen met eten en slikken en een traag werkende schildklier. Juist omdat patiënten met keel- en strottenhoofdkanker de ziekte vaak overleven, zijn langetermijnbijwerkingen heel vervelend. Ze hebben veel invloed op de kwaliteit van leven. Voor mij alle reden om te onderzoeken of we de bestraling niet minder intensief kunnen maken zonder dat dit ten koste gaat van de kans op genezing.' Een eerste onderzoek is inmiddels afgerond; een tweede is momenteel gaande. We doen hier verslag van.
Voorzorg
Sven van den Bosch: 'Bij keel- en strottenhoofdkanker zijn er vaak uitzaaiingen in de lymfeklieren van de hals. Die zijn soms zo klein dat ze op een scan onzichtbaar blijven. Maar één op de drie patiënten heeft deze wel. Daarom wordt niet alleen de tumor zelf bestraald, maar uit voorzorg ook de lymfeklieren in de hals waarin geen uitzaaiingen zijn ontdekt. Met de UPGRADE-RT-studie hebben we onderzocht of de dosis waarmee we die lymfeklieren bestralen niet omlaag gebracht kan worden. Voor het waarom van deze gedachte wil ik met jullie in de geschiedenis duiken. Gilbert H. Fletcher was een pionier in de moderne radiotherapie. Hij onderzocht in de jaren vijftig en zestig patiënten bij wie de lymfeklieren uit voorzorg werden bestraald. Dat bleek zeer effectief te zijn en sindsdien werd de dosis die hij gebruikte wereldwijd de standaard. Maar in de tijd van Fletcher konden uitzaaiingen in lymfeklieren alleen met lichamelijk onderzoek worden gevonden, bijvoorbeeld als een voelbare knobbel in de hals. Je kunt je voorstellen dat relatief grote uitzaaiingen werden gemist. Nu beschikken we over geavanceerde diagnostische technieken, zoals PET-, MRI- en CT-scans, echografie en puncties. Hierdoor kunnen we veel kleinere uitzaaiingen in lymfeklieren detecteren. Dat betekent dat we tegenwoordig veel minder grote uitzaaiingen missen dan in de tijd van Fletcher. Ondertussen gebruiken we echter nog steeds zijn dosis. Dat is vreemd. Er zal nu immers minder tumorweefsel zijn dat onzichtbaar is gebleven. Een lagere dosis zou dus voldoende moeten zijn.'
Lagere dosering
In de UPGRADE-RT-studie hebben we de dosis voor het preventief bestralen van de lymfeklieren in de hals verlaagd. De studie werd in 2017 gestart door de afdeling Radiotherapie van het Radboudumc. Daarbij werkten we samen met andere hoofd-halsoncologische centra in Nederland, waaronder UMC Utrecht, Maastro Maastricht, Radiotherapiegroep Arnhem en VUmc Amsterdam. Een derde van de patiënten binnen de studie kreeg de standaarddosis; twee derde kreeg de lagere dosis. Van den Bosch en collega’s hebben met de UPGRADE-RT-studie overtuigend aangetoond dat de kans op genezing gelijk blijft wanneer de lymfeklieren met een lagere dosis worden bestraald. Tegelijkertijd zien we dat patiënten tijdens de behandeling minder vaak sondevoeding nodig hebben en dat de kwaliteit van leven na de behandeling duidelijk verbetert. Patiënten hebben minder last van een droge mond. Daarmee zijn flinke stappen gezet.
Ingevoerd
Sven van den Bosch: 'Natuurlijk zijn we blij met die resultaten. Op basis van dit onderzoek heeft de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie de lagere bestralingsdosis op de hals inmiddels als standaardbehandeling geaccepteerd in heel Nederland. Maar wat wel bleef knagen, was het feit dat we ook weten dat we bij twee derde van de patiënten preventief de lymfeklieren bestralen waarin daadwerkelijk geen uitzaaiingen zitten. Die bestraling levert voor deze groep geen overlevingswinst op, terwijl zij wel de nadelige gevolgen ervaren. Daarom hebben we aansluitend de PRIMO-studie opgezet, met financiële steun van KWF en Zorginstituut Nederland. Die loopt momenteel. In deze studie personaliseren we de bestraling van de hals met behulp van de schildwachtklierprocedure. Deze procedure wordt vaak standaard toegepast bij patiënten met borstkanker en mondholtekanker, maar nog niet bij patiënten met keel- en strottenhoofdkanker die worden bestraald.'
Van den Bosch vervolgt: 'Een schildwachtklier is de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de tumor opvangt. Wanneer de tumor uitzaait, komen de kankercellen als eerste in deze klier terecht. Bij de schildwachtklierprocedure sporen we de schildwachtklieren op en verwijderen we deze operatief. Daarna onderzoeken we ze op de aanwezigheid van kankercellen. Als de schildwachtklieren geen kankercellen bevatten, zijn er vrijwel nooit uitzaaiingen in de andere lymfeklieren. Binnen onze studie passen we dit concept toe om te onderzoeken of de lymfeklieren in de hals überhaupt preventief bestraald moeten worden. Eerdere kleinschalige onderzoeken laten zien dat de nauwkeurigheid van deze aanpak zeer hoog is. Bijna alle hoofd-halsoncologische centra in Nederland doen mee aan deze studie. De uitkomst van de studie zou moeten zijn dat we op termijn bij de meeste patiënten de lymfeklieren in de hals nog maar aan één zijde, of zelfs helemaal niet meer preventief hoeven te bestralen. Daarmee kunnen we veel bijwerkingen voorkomen of verminderen.'
Naar verwachting zijn binnen 1,5 jaar voldoende patiënten voor dit onderzoek behandeld. Nadat de patiënten twee jaar na de behandeling zijn gevolgd, moet duidelijk worden dat de kwaliteit van leven beter is ten opzichte van de standaardbehandeling en dat de kans op genezing gelijk blijft. Daarna zullen we hier zeker over berichten.
Speekselklieren
Een droge mond is niet alleen irritant, maar heeft ook invloed op het eten. Voedsel moet voldoende vochtig zijn om goed te kunnen worden doorgeslikt. Mensen met een droge mond gaan vaak langzamer eten, wat in sociale situaties soms als hinderlijk wordt ervaren. Daarnaast beperkt het hen vaak in wat zij kunnen eten.
Kwaliteit van leven
Van oudsher is de belangrijkste drijfveer van veel oncologisch-wetenschappelijk onderzoek het verbeteren van de kans op genezing. Omdat patiënten met kanker tegenwoordig steeds langer overleven, worden langetermijnbijwerkingen en daarmee de kwaliteit van leven echter steeds belangrijker. Ondanks het feit dat kwaliteit van leven al geruime tijd aandacht krijgt, blijft dit aspect in studies naar nieuwe behandelingen, geneesmiddelen en apparatuur nog altijd onderbelicht, zeker waar het gaat om langetermijnbijwerkingen. Daarnaast zijn er kostenaspecten die we tegenwoordig niet meer kunnen negeren.
De UPGRADE-RT-studie laat zien hoe we veilig bijwerkingen kunnen verminderen en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren zonder dat de kans op genezing negatief wordt beïnvloed. Bovendien zijn er geen extra kosten verbonden aan een lagere bestralingsdosis, terwijl minder bijwerkingen en een betere kwaliteit van leven potentieel juist kunnen leiden tot lagere zorgkosten en een betere arbeidsparticipatie. Een dergelijke benadering is ook mogelijk bij andere tumortypen en verdient daarom meer aandacht.