Al sinds 2016 heeft Radboudumc speciale aandacht voor navigatiebronchoscopie. Bij een verdenking op kanker in de longen wordt daarmee door de luchtpijp en longen genavigeerd richting weefsel dat bij een CT-scan verdacht leek. Dat is de weg vinden naar een dubbeltje op een halve tennisbaan; de oppervlakte van onze longen. Inmiddels is hierin zoveel expertise opgebouwd dat de verzekeraars deze techniek vergoeden. De kennis uit Nijmegen is in de afgelopen jaren bovendien over heel Nederland verspreid in een door het KWF Kankerfonds gesubsidieerd landelijk implementatieproject dat wordt gecoördineerd vanuit het Radboudumc door Ferhat Beyaz, longarts in opleiding en promovendus. En inmiddels wordt vanuit hier ook een vaardighedencursus aangeboden aan longartsen en -chirurgen uit Europa en zelfs de rest van de wereld. En de ontwikkeling stopt hier niet.
Toevalsbevindingen
Steeds vaker wordt longkanker in een zeer vroeg stadium ontdekt. Doordat de beeldvormende technieken steeds beter zijn geworden, komen longnodules, die op longkanker kunnen wijzen, in beeld als er bijvoorbeeld een CT-scan van het hart of de ribben gemaakt wordt. Het aantal toevalsbevindingen op deze manier neemt nog steeds toe. Ferhat Beyaz: “Dat is goed nieuws, want waar longkanker vroeger haast altijd het einde betekende, is de kans op genezing bij een vroeg ontdekte tumor echt aanzienlijk. Maar het stelt ons ook voor een dilemma. De meeste longnodules zijn namelijk niet kwaadaardig. De enige manier om met zekerheid vast te stellen of we te maken hebben met goedaardig of kwaadaardig weefsel, is het nemen van een biopt. Dat gebeurde voorheen doorgaans door een CT-geleide punctie van buitenaf door het longvlies heen, met de risico’s die daarbij horen, zoals een klaplong en daarmee ziekenhuisopnames.”
Bewezen
Radboudumc is al in 2016 begonnen met navigatiebronchoscopie. Endoscopisch, als in een boom van de stam naar een klein twijgje, richting de verdachte plek navigeren. Dit gebeurt in nauwe samenwerking tussen de technisch-geneeskundigen en de longartsen. Navigatiebronchoscopie is nu volledig uitgekristalliseerd. Het is bewezen effectief, veilig en ook kosteneffectief. Dat heeft ervoor gezorgd dat deze ingreep sinds januari ’24 ook vergoed wordt vanuit de basisverzekering. De kosteneffectiviteit is bepaald door deze aanpak te vergelijken met een CT-geleid biopt van buitenaf door de huid. Daar zien we meer complicaties, zoals een klaplong, die gevolgd worden door ziekenhuisopnames. Maar er speelt nog iets. Vroeger werd bij een verdachte scan een inschatting gemaakt door het multidisciplinair overleg: is dit kanker of niet? Als men het verdacht vond, werd er vaak bestraald of geopereerd. Een klein deel van de patiënten bleek dan vervolgens geen kanker te hebben, terwijl ze gezondheid inleverden en soms ook complicaties kregen van deze overbehandeling. Door het uitvoeren van navigatiebronchoscopie kan dit worden voorkomen.
Onzekerheid
“De trend hier in huis is nu dat we eerder een biopt nemen,” vertelt Ferhat Beyaz. “Navigatiebronchoscopie is immers veilig, je kunt patiënten eerder zekerheid geven én ook onnodige behandelingen voorkomen. Het gebeurde dat we geen biopt namen, maar patiënten na drie of zes maanden terug lieten komen voor een nieuwe scan om zo te zien of de nodule groeit, stabiel blijft of verdwijnt. Dat geeft veel onzekerheid bij hen. Als het verantwoord is, kun je daarvoor kiezen, maar we kunnen patiënten nu ook veel eerder een diagnose geven. Daarnaast kunnen we nu ook bij patiënten een biopt nemen bij wie dat eerder simpelweg niet kon; mensen met ernstig COPD of longemfyseem, verdachte longnodules in beide longen of een groot risico op complicaties door een CT-geleide punctie. Zij kunnen nu alsnog veilig diagnostiek ondergaan.”
Team
Inmiddels wordt de navigatiebronchoscopie één tot twee dagen per week toegepast binnen het Radboudumc. Op die dagen staat een groot multidisciplinair team opgesteld: longartsen (in opleiding), technisch geneeskundigen, endoscopieverpleegkundigen, maar ook anesthesisten, want deze ingreep wordt gedaan onder narcose, als ook röntgen- en pathologielaboranten. In vrijwel alle gevallen verloopt de navigatiebronchoscopie volledig probleemloos. Patiënten gaan dezelfde dag nog naar huis. Beyaz: “De analisten vanuit de pathologie zijn aanwezig om het biopt direct na afname te beoordelen. Zij kunnen aangeven of wij op de juiste plek zitten en ook of het biopt dat we nemen verdacht is. Dat maakt dat we direct kunnen bijsturen om in alle gevallen optimale biopten te nemen.”
Behandeling
Natuurlijk kan alleen de patholoog definitief vaststellen of het biopt kankercellen bevat. Maar in onderzoekssetting wordt al gekeken of, op het moment dat men voor het nemen van het biopt toch al bij de tumor is, niet direct op hetzelfde moment een behandeling ingezet kan worden. Beyaz: “Verschillende zogenaamde endobronchiale behandelmogelijkheden zijn tot op heden onderzocht. Dat kan met microwave-ablatie, het vernietigen van de tumor door verhitting, maar bijvoorbeeld ook met cryo-ablatie, waarbij de tumor juist bevroren wordt. In de nabije toekomst zouden we ook willen toewerken naar het lokaal toedienen van hooggedoseerde medicijnen, zodat je in en rondom de tumor een groot effect hebt met zo min mogelijk systemische bijwerkingen. Voorheen toekomstmuziek, maar deze ontwikkelingen kunnen voor mij nooit snel genoeg gaan.”
Uniek in de wereld
Radboudumc was in haar kennis over navigatiebronchoscopie werkelijk uniek in de wereld. Ferhat Beyaz: “Inmiddels is dat niet meer zo, want we delen onze opgedane kennis en expertise met iedereen. Uiteindelijk wil je immers de beste zorg voor zoveel mogelijk patiënten. We zijn nog altijd wel hét expertisecentrum in Nederland voor navigatiebronchoscopie. Ondertussen hebben we als opdracht om deze techniek voor zoveel mogelijk patiënten dicht bij huis beschikbaar te krijgen. Ik coördineer nu samen met longarts prof. dr. Erik van der Heijden en dr. Roel Verhoeven, een technisch geneeskundige, de implementatie van deze techniek in alle Nederlandse ziekenhuizen die hier technisch toe in staat zijn. Men moet een hybride OK hebben met een cone beam CT-scan en wat andere apparatuur. Inmiddels zijn al negen centra actief: ziekenhuizen die wij hebben opgeleid en ter plekke begeleiden.”
Beyaz benadrukt dat het een nieuwe techniek is, die ook om nieuwe vaardigheden vraagt. “We hebben daarvoor ook veel interesse uit het buitenland gehad. Daarvoor hebben we nu, op basis van het Nederlandse programma, een internationale vaardighedencursus ontwikkeld samen met de Europese longartsenvereniging. Longartsen uit Europa, maar in principe uit de hele wereld, zijn nu welkom om bij ons hier in Nijmegen deze technieken onder de knie te krijgen. Daar zijn we inmiddels mee begonnen en de belangstelling is groot.”
Screening
Door de sterk verbeterde CT-scans worden veel vroege stadia van longkanker nu bij toeval gevonden. Maar veel meer worden er ook nog steeds gemist en tegen de tijd dat deze patiënten zich met klachten melden, is het vaak te laat. Ferhat Beyaz en zijn collega’s menen dan ook dat longkankerscreening een belangrijke maatregel kan zijn om meer patiënten in een vroeger stadium te kunnen vinden en behandelen. Op basis van de data zou dat effectief en efficiënt zijn voor (ex-)rokers en andere risicogroepen.