Tellen van OK-instrumenten(sets)

Tellen van OK-instrumenten(sets)

Observeren in de OK-instrumentenketen 

Om een goede oplossing te kunnen bedenken, zijn we gestart met het in kaart brengen van de huidige situatie. We liepen mee op de operatiekamers, bekeken de logistiek rondom de ingrepen en spraken collega’s van de centrale sterilisatieafdeling (CSA). Daarnaast gingen we in gesprek met professionals binnen en buiten het Radboudumc die met dit soort ketens werken. 

Het is indrukwekkend om te zien hoeveel en hoeveel verschillende soorten instrumenten deze keten elke dag doorlopen. Minstens zo interessant is hoe een verstoring op een punt kan doorwerken in de hele keten. Dit is met name zichtbaar geworden sinds de invoering van de Europese MDR (Medical Device Regulation). Onder deze wetgeving werden de eisen voor hulpmiddelen en software in de medische sector aangescherpt. Dit leidde ertoe dat sommige fabrikanten een product niet meer wilden produceren, omdat ze dan een relatief duur traject per product moeten doorlopen voor certificering. Dat kan ertoe leiden dat een specifieke operatieklem ineens niet meer beschikbaar is. 

Ook zagen we dat instrumenten gedurende de operatie en de telling achteraf soms niet in de juiste mand teruggelegd worden. Als dat gebeurt heeft de CSA extra tijd nodig om sets opnieuw samen te stellen. 

Ondanks deze verstoringen blijft de keten goed functioneren. Door korte communicatielijnen en snel handelen kunnen operaties gewoon doorgaan.  

Wat patiëntveiligheid betreft bleek dat het laatste incident met een achtergebleven instrument al meer dan tien jaar geleden is. De huidige werkwijze biedt dus al een zeer betrouwbaar vangnet. 

De handen ineen met de keten 

Vanaf de start werkten we nauw samen met de betrokken afdelingen. Hoewel het tellen van instrumenten een klein onderdeel lijkt, kan een aanpassing hierin impact hebben op de hele keten. Daarom ontwierpen we een experiment om te onderzoeken wat het effect is van een andere controlemethode. Zo hoopten we te zien of we instrumenten inderdaad minder snel ‘kwijt’ raakten waarmee meer rust in de keten kan komen. 

Experimenteren om te leren 

Naast handmatig tellen kun je ook controleren of een set compleet is door deze te wegen. In het experiment werden instrumentensets na assemblage op de CSA gewogen. Na de operatie en de handmatige telling werd dezelfde set opnieuw gewogen. 

Met een kleine marge voor afwijkingen (bijvoorbeeld door vuil of organisch materiaal) konden we bepalen of de set compleet was. 

Wat bleek? Tijdens de week van het experiment waren er gelukkig geen incidenten met achtergebleven materiaal. Dit sloot aan op de eerder geleerde lessen over de nu al veilige procedure. Wel werd één keer ontdekt dat een instrument per ongeluk in een afvalzak was beland. Door het wegen kon dit op tijd worden opgelost. 

Ook bleek meerdere keren dat instrumenten wel aanwezig waren, maar op de verkeerde mand lagen om terug te gaan naar de CSA. Het wegen helpt dus niet alleen de patiëntveiligheid te waarborgen, maar vermindert ook verstoringen in de keten.