EN
DE
In de zomer van 2024 zijn donaties van twee stamceldonoren uit Duitsland verwisseld in het Radboudumc. Hierdoor hebben twee patiënten in het buitenland het verkeerde stamcelmateriaal toegediend gekregen.
Uit onafhankelijk, extern onderzoek is gebleken dat de verwisseling waarschijnlijk is ontstaan door een menselijke fout tijdens het opnieuw aanbrengen van een informatielabel op het stamcelmateriaal. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek zijn verdere verbeteringen in de werkwijze doorgevoerd om dit in de toekomst te voorkomen.
Bijdragen aan bewustwording en preventie
Het Radboudumc heeft de verwisseling gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, TRIP (nationaal bureau voor hemo- en biovigilantie), en de World Marrow Donor Association. De patiënten, hun familie, en de donoren zijn hierover persoonlijk geïnformeerd. Ook is de verwisseling ter lering uitgebreid besproken in diverse nationale en internationale vakverenigingen om bij te dragen aan bewustwording en preventie.
De ene patiënt is hersteld zonder grote complicaties na de transplantatie. De andere patiënt is na de transplantatie helaas overleden. We betreuren dit ten zeerste en leven mee met de nabestaanden. Er kan niet met zekerheid worden gezegd dat het overlijden van deze patiënt een gevolg is van de verwisseling, omdat de overlevingskans van patiënten na een stamceltransplantatie afhankelijk is van meerdere factoren.
Verbeteringen doorgevoerd
In afwachting van de uitkomst van het onderzoek heeft het Radboudumc per september 2024 de afnames van beenmerg-stamcelmateriaal tijdelijk gepauzeerd.
Naar aanleiding van het onderzoek zijn verdere verbeteringen in het proces van stamceltransplantatie doorgevoerd. Deze verbeteringen betreffen aanvullende controles bij her-etikettering, en verdere scheiding van processen in plaats en persoon.
Vervolgens zijn de werkzaamheden per oktober 2025 hervat. We blijven ons inzetten om de kwaliteit en veiligheid van stamceltransplantaties te waarborgen.
-
Meer weten over deze onderwerpen? Klik dan via onderstaande buttons door naar meer nieuws.
