Pijn

Hoe ontstaat pijn?

Ons lichaam zit vol met zenuwen. Deze zenuwen verbinden plekken in ons lichaam met onze hersenen. Een groot deel van deze zenuwen functioneren als het ware als voelsprieten van je hersenen. Wanneer je ergens in je lichaam iets voelt, gaat er eerst een signaal van de plek waar het gebeurt, vanaf de zenuwuiteinden, via je ruggenmerg naar je hersenen. Voor pijn heeft je lichaam speciale sensoren in de zenuwuiteinden. Je hersenen geven een betekenis aan het signaal dat binnenkomt en beslissen of je daadwerkelijk pijn voelt of niet. Het hele signaal tot aan je hersenen is dus nog geen pijn. In feite voel je pijn pas als je hersenen het signaal uitleggen samen met de emoties of stemming die je in die situatie hebt. Pijn voel je dus met je brein!

Bij chronische pijn is er iets anders aan de hand. Pijn lijkt van dezelfde plek af te komen als waar deze was begonnen, maar er is geen schade meer te zien. Waardoor de pijn aanwezig blijft is niet duidelijk, maar ook hier voel je de pijn met je hersenen. Omdat het mechanisme zo onduidelijk is bij chronische pijn, is de behandeling ook zoveel lastiger.

Kan je zenuwstelsel veranderen?

Vroeger dacht men dat het zenuwstelsel een vast gegeven was en niet meer kon veranderen wanneer het eenmaal volgroeid was. Inmiddels weten we dat dit niet waar is. Naarmate zenuwenbanen veel gebruikt worden, worden ze sterker. Het omgekeerde gebeurt ook: zenuwenbanen die niet of weinig gebruikt worden sterven af. Op dezelfde manier is het ook mogelijk om nieuwe verbindingen te maken. Je kan je brein als het ware “opnieuw inrichten”.

Komt alle pijn uit het brein?

Pijngevoel ontstaat altijd in het brein. Wat wel verschillend is, is hoe het brein op zo’n pijnprikkel reageert. En dat heeft alles te maken met de gevoeligheid van het pijnsysteem in de hersenen. Voor een deel is dat erfelijk bepaald: de hersenen van sommige mensen herkennen pijnprikkels eerder en zullen pijn intensiever ervaren. Het pijnsysteem kan in de loop van het leven ook wijzigen. Door ziektes en verwondingen, of bijvoorbeeld door een moeizaam verlopen bevalling, kan het pijnsysteem gevoeliger worden. Maar ook gedachten over pijn hebben invloed. Bij iemand die denkt: “het zal wel overgaan”, ontwikkelt het pijnsysteem zich anders dan bij iemand die zich direct zorgen maakt als hij iets verdachts voelt.

Behalve veranderingen op lange termijn, zijn er ook snelle veranderingen in het pijnsysteem. Of en hoeveel pijn iemand voelt, hangt sterk af van de situatie. Een hardloper met een verzwikte enkel kan gemakkelijk de marathon uitlopen. Echter verzwikt diezelfde hardloper zijn enkel tijdens een wandeling waarin hij zich ergert aan zijn zeurende kind, dan kan het gebeuren dat hij geen stap meer kan verzetten. Op dat moment voelt hij echt veel meer pijn.

Ook angst speelt een grote rol. Bij echte angst, bijvoorbeeld als je bedreigd wordt met een mes, gaat de pijndrempel omhoog en neemt de pijn af. Overleving is dan voor de hersenen veel belangrijker dan de pijn. Gaat het om onbestemde, vage angst, dan neemt de pijngevoeligheid juist toe. De hersens zetten alle zintuigen open om meer duidelijkheid te krijgen.

Psychische of emotionele problemen kunnen dus ook leiden tot lichamelijke pijn. Pijn in de rug kan bijvoorbeeld een gevolg zijn van psychische problemen, zoals overbelasting, in plaats van een lokaal probleem. 

Acute pijn

Het Consultteam Acute Pijn Service is vanaf de dag van de operatie aanspreekbaar voor pijnproblemen. Bij patiënten met een pijnpomp na de operatie komt vanaf de eerste dag dagelijks een verpleegkundige langs. Deze evealueert de pijnstilling en mogelijke bijwerkingen en past deze zo nodig aan. Na enkele dagen pijnpomp wordt er gekeken of u kunt overschakelen op pillen of spuiten.

Pijnpomp

Pijnstilling via de pijnpomp kan op verschillende wijzen:  

• medicatie via bloedvat (intraveneus), de PCIA techniek

U heeft een pijnpomp waarmee u zoveel pijnstillers als nodig vraagt.

• verdoving in de ruimte rond het ruggemerg, het epidurale catheter

Via een slangetje in de rug krijgt u continue een verdovend middel toegediend waardoor een deel van het lichaam gedeeltelijk verdoofd wordt, soms is het mogelijk om bij onvoldoende effect door het drukken op een knop om extra medicatie te krijgen.

• verdovingsmedicatie rondom de zenuw, loco-regionale catheter

Via een slangetje in de buurt van de zenuw die het operatiegebied bezenuwd krijgt  u continu een verdovend middel toegediend waardoor de zenuw naar het pijnlijk gebied verdoofd is. Soms is het mogelijk om bij onvoldoende effect door het drukken op een knop extra medicatie te krijgen.

Het team

Het Consultteam Acute Pijn Service bestaat uit verpleegkundigen en anesthesiologen die gespecialiseerd zijn in pijnbestrijding.

Complexe Pijn

Indien uw pijn niet onder controle te krijgen is door uw specialist kan deze het Consultteam Complexe Pijn oproepen ter ondersteuning. Na ondervraging en/of onderzoek zullen we onze bevindingen overdragen aan de arts, met als doel u een zo optimaal mogelijke pijnvermindering te kunnen verlenen.
De behandeling van de pijn kan bestaan uit:

• medicijnen, 
• een prikinterventie,
• fysiotherapie,
• consult bij de psycholoog 

Het team

Het Consultteam Complexe Pijn wordt gevormd door:

• een anesthesioloog/pijnconsulent,
• arts-assistent anesthesiologie,
• verpleegkundigen pijn,
• indien nodig een fysiotherapeut en/of psycholoog.

Pijnstillers soorten en gebruik

Er bestaan verschillende soorten pijnstillers, die elk hun eigen indicatie hebben. Ze zijn in te delen in groepen. Het voorschrijven van medicijnen voor pijn doen artsen met de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie in het achterhoofd. Dit is een opbouwend stappenplan als het gaat om pijnstillers.

Werking van pijnstillers 

Weinig pijnstillers die we kennen werken direct. Ze hebben allemaal een inwerkingstijd, en deze verschilt per middel en de manier waarop het wordt toegediend. Dit kan in tabletvorm (via de mond), zetpil (via de anus), pleister (via de huid), via het onderhuids weefsel (vlak onder de huid), via een prik in de spier of direct via een injectie in het bloedvat. Uiteindelijk moet het middel op de plek komen waar het zijn werking kan uitoefenen en dit kan alleen via de bloedbaan. Wanneer je een tablet inneemt zal deze eerst via de maag (of via het slijmvlies van de endeldarm in het geval van een zetpil) opgenomen moeten worden in de bloedbaan. Min of meer hetzelfde geldt voor een pleister waarbij de opname via de huid plaatsvindt. Je kunt je daarbij voorstellen dat het bij deze toedieningswegen langer duurt voor het middel zich in de bloedbaan bevindt dan wanneer je het rechtstreeks in de bloedbaan geeft. Eenmaal in de bloedbaan heeft het middel daar een bepaalde spiegel (ook wel concentratie genoemd). Die zal direct na toediening hoog zijn en vervolgens dalen. De daling van de concentratie komt doordat het middel ook weer door het lichaam wordt opgeruimd. Medicijnen, en dus ook pijnstillers, worden verwerkt door de lever en de nieren. Daarom kan het zijn dat wanneer iemand een verminderde werking van de lever of nieren heeft, er gekozen wordt voor een lagere dosering. Het opruimen van het middel door het lichaam kost ook tijd en ook dit is voor ieder middel weer verschillend.
 
Wanneer je continu pijn hebt is het belangrijk dat er altijd een spiegel van de pijnstiller in het bloed aanwezig is om voor voldoende pijnstilling te zorgen. Hierdoor kan het dus nodig zijn om al een nieuwe pijnstiller te nemen voordat de pijn te heftig wordt. Daar zijn ook de doseringsadviezen in de bijsluiter op gebaseerd. Wanneer je slechts af en toe last hebt van een piekende pijn die kortdurend aanwezig is, is deze spiegel minder van belang maar moet er een middel gegeven worden dat snel werkt. Je neemt het middel wanneer het nodig is. Er kan echter ook een combinatie zijn van continue pijn met af en toe kortdurende verergering. Dan kun je naast de onderhoudspijnstillers extra kortwerkende pijnstillers gebruiken. De kortwerkende pijnstillers noemen we ‘escape’ medicatie. Aan de hand van hoe vaak de escape medicatie gebruikt wordt, bepalen artsen de juiste dosering van de langwerkende middelen voor die ene patiënt. Een situatie waarbij dit vaak gezien wordt is in de behandeling van mensen met pijn bij kanker.

Soorten pijnstillers

Paracetamol en NSAID’s (Non-Steroidal Inflammatory Drugs)
Paracetamol
Paracetamol kennen we allemaal en dit zullen veel mensen in huis hebben om als eerste keus in te nemen. Het heeft 2 belangrijke effecten: het werkt pijnstillend en het werkt ook tegen koorts. Je kunt dit middel innemen als tablet, bruistablet, zetpil, drank of het kan in het ziekenhuis via het infuus toegediend worden. Over het algemeen is paracetamol een middel dat weinig bijwerkingen kent en wel een uitstekende pijnstillende werking heeft. Zodoende wordt het veel gebruikt. Paracetamol werkt na ongeveer 30 minuten en de werking houdt 4-6 uur aan.
 
NSAID’s
Dit is de groep waarin middelen zitten zoals: ibuprofen  diclofenac en naproxen ). Deze middelen hebben een aantal belangrijke effecten: ze stillen de pijn, verlagen de koorts, remmen de ontsteking en ze zorgen ervoor dat bepaalde verkrampte spieren zich beter kunnen ontspannen (zonder dat het spierverslappers zijn). Dit laatste effect verklaart de uitstekende werking bij menstruatiepijn en koliekpijn (pijn door een niersteen of galsteen). Je kunt deze middelen vaak als tablet, bruistablet of zetpil innemen en sommigen kunnen in het ziekenhuis via een prik in de spier of in het infuus toegediend worden. Deze groep medicijnen heeft als belangrijkste bijwerking dat het maagslijmvlies aangetast kan worden, wat maagklachten kan geven maar bijvoorbeeld ook maagbloedingen. Hierdoor kan ervoor gekozen worden om bijvoorbeeld een maagbeschermer toe te voegen, de dosering aan te passen of een ander aanverwant medicijn toe te voegen. Ook zorgen deze middelen voor een verminderde doorbloeding van de nieren wat een verminderde werking van de nieren kan veroorzaken. Bij een gezond persoon is dit over het algemeen geen probleem, maar dit kan wel het geval zijn bij iemand die al een verminderde werking van de nieren heeft of die uitgedroogd is. Vaak wordt er dan voor gekozen om een ander medicijn te gebruiken.

NSAID’s werken na zo’n 20-30 minuten en de werking houdt enkele uren aan.
 
Zwak opioïd (morfine-achtige pijnstillers)
Codeïne en Tramadol
Codeïne is een middel dat door het lichaam omgezet moet worden in morfine. Soms werkt het middel niet; dit kan komen doordat het lichaam niet in staat is om de omzetting naar morfine te maken.
Codeïne wordt, naast dat het als pijnstiller wordt gebruikt, ook nog wel eens ingezet tegen hoesten. De werking daarvan is echter maar twijfelachtig.

Tramadol werkt in de hersenen op dezelfde aangrijpingspunten als morfine. Daarbij zorgt het ervoor dat pijnsignalen via de zenuwen minder goed doorgegeven worden, wat maakt dat dit middel ook bij zenuwpijn goed werkt.

Zowel Tramadol als Codeïne geven het pijnstillend effect zoals morfine, maar dan in mindere mate.  De bijwerkingen zijn echter wel grotendeels hetzelfde, te weten met name misselijkheid en obstipatie. Dit maakt dat soms mensen er onvoldoende pijnstilling van hebben, maar wel veel bijwerkingen. Codeïne werkt binnen een half uur en de werking houdt 3-4 uur aan. Tramadol werkt na ongeveer een uur en de werking houdt 6-8 uur aan.
 
Sterk opioïd (morfine-achtige pijnstillers)
Voorbeelden van sterke opioïden zijn morfine en fentanyl. Inmiddels is deze groep flink uitgebreid met allerlei middelen en toedieningsvormen. Zo zijn er tabletten, smelttabletten, drank, pleisters, toediening via een prik in de spier en toediening via het infuus. Al deze middelen hebben hun werking in de hersenen. Dit maakt ook dat belangrijke bijwerkingen met de hersenen samenhangen. Het gaat dan over sufheid, onderdrukking van de ademhaling en verwardheid. Een andere belangrijke plek waar deze middelen in het lichaam aangrijpen is in het maagdarmstelsel. Dat verklaart de veel voorkomende bijwerkingen zoals misselijkheid en verstopping. Met name de eerstgenoemde bijwerkingen in de hersenen maakt dat de arts soms minder snel de dosering ophoogt omdat de bijwerkingen te ernstig zijn.

Wanneer kun je beter geen pijnstillers gebruiken?

Pijn is een alarmsignaal vanuit het lichaam en het zoeken naar een oorzaak is dan ook belangrijk. Het beste is om de oorzaak van de pijn en de pijn zelf te behandelen. Wanneer de pijn ernstig is, hij nieuw is en/of er andere klachten bij aanwezig zijn zal men vaak geneigd zijn hulp te zoeken bij een arts. Deze kan dan na het bekijken van de klachten besluiten voor een gepaste pijnbehandeling. Soms echter gaat het om een ‘bekende’ pijn die vooral hinderlijk is. Dan is het prima om in eerste instantie hiervoor een eenvoudige pijnstiller te gebruiken. Wanneer deze niet het gewenste effect heeft zal men vaak alsnog hulp gaan zoeken.

Aangezien pijn invloed heeft op veel zaken van het leven moet er bij de behandeling van acute en chronische pijn aandacht zijn voor al die zaken: lichamelijke, psychische, sociale maar ook de zingevingszaken. Het pijnsysteem kan anders gaan werken door bijvoorbeeld trauma’s in het verleden. Hiervoor zal vaak een zogenoemde “multidimensionele” aanpak (van zoveel mogelijk zaken tegelijk) nodig zijn. Dit is een behandeling waarbij uitgebreid gekeken wordt naar alle zaken die bijdragen aan het ontstaan en het onderhouden van de pijn. Het komt nogal eens voor dat hierbij blijkt dat pijnstillers juist niet de beste behandeling zijn voor de pijn, maar zelfs juist eerder de pijn onderhouden. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van sommige pijnstillers bij chronische hoofdpijn die juist de hoofdpijn blijven geven.

Zoals hierboven genoemd hebben ook alle pijnstillers bijwerkingen, de een erger dan de andere. Het kan door de aanwezigheid van andere ziekten in het lichaam onverstandig zijn om een bepaald type pijnstiller te gebruiken. Daarnaast hebben de morfineachtige middelen verslaving als bijwerking als ze gebruikt worden terwijl er geen of niet genoeg pijn is.  In Amerika is de morfineverslaving een levensgroot probleem waarbij mensen deze middelen bijvoorbeeld ook gebruiken terwijl ze voor een familielid zijn voorgeschreven. Het is daarom belangrijk om deze middelen alleen te gebruiken wanneer ze door een arts specifiek aan uzelf voorgeschreven zijn.
 

Pijnscore

Veel patiënten hebben pijn als ze naar het ziekenhuis komen of krijgen pijn doordat ze een bepaalde behandeling of onderzoek ondergaan. Pijn maakt mensen oncomfortabel en zorgt ervoor dat lichamelijk herstel moeizamer verloopt.

In het Radboudumc hebben we veel aandacht voor pijn. Zo vragen we regelmatig of iemand pijn heeft. Dit gebeurt op de verpleegafdeling bij opgenomen patiënten, maar ook bij een bezoek aan onze polikliniek. Als iemand aangeeft pijn te hebben, wordt er verder doorgevraagd naar deze pijn. Ook vragen we naar een pijnscore; dit is een cijfer tussen 0 en 10 waarbij 0 betekent dat u helemaal geen pijn hebt. 10 betekent dat u de ergst denkbare pijn hebt. Bij mensen die geen pijncijfer kunnen geven wordt op een andere manier bekeken hoeveel pijn iemand heeft. Zo bestaan er bijvoorbeeld pijnobservatielijsten die dan ingezet kunnen worden.

Naast de hoogte van de pijnscore wordt ook gevraagd of de pijn op dat moment acceptabel is en wordt gekeken wat de invloed van pijn op het functioneren is. Aan de hand van informatie over uw pijn wordt dan gekeken wat er nodig is om het te behandelen.

Bij pijn hoeft u niet te wachten voordat de verpleegkundige aan uw bed staat voor het vragen van de pijnscore. Als u pijn heeft kunt u dat het beste meteen aangeven en om pijnstilling vragen. Hoe langer u wacht, hoe lastiger het is de pijn weer acceptabel te krijgen. Vertel ook aan de verpleegkundige of de pijnmedicatie goed helpt, of juist niet.
Te veel pijnmedicatie geeft ook kans op bijwerkingen. Het is dus belangrijk dat u precies genoeg pijnmedicatie krijgt. De verpleegkundige vraagt regelmatig aan u hoe het met de pijn is, zodat we pijnmedicatie “op maat” kunnen geven.

Wat u moet weten over pijn

1. Pijn hoort er niet bij
Pijn mag uw herstel niet in de weg staan. Het is belangrijk dat u kunt doorademen, ophoesten en bewegen. Toch werkt een beetje pijn uw herstel in de hand. U voelt dan namelijk uw grenzen beter aan, waardoor u uw activiteiten beter kunt afstemmen op uw conditie. 

2. Morfine werkt niet verslavend
Zolang de toediening van morfine wordt afgestemd op de mate van pijn en in goed overleg met uw arts, is het niet verslavend. Bij langdurig gebruik kan het lichaam echter wel gewend raken aan de werking van morfine. Om die reden is het niet goed plotseling met het gebruik ervan te stoppen, maar om dit af te bouwen. 

3. Medicatie moet precies op maat worden gegeven
Het is belangrijk dat de medicatie die u krijgt, exact wordt afgestemd op uw pijn. Te lang wachten met het toedienen van de pijnmedicatie kan ertoe leiden dat de medicatie langer ingenomen moet worden en dat het langer duurt voordat de pijn onder controle is. Het nemen van medicatie op vaste tijden vermindert de uiteindelijk te nemen hoeveelheid pijnmedicatie. 

4. Naast pijnmedicatie helpen ook andere activiteiten tegen pijn
De hoeveelheid pijn die u voelt kan beïnvloed worden door allerlei andere zaken dan alleen medicatie. Als u zich goed kunt ontspannen (ontspanningsoefeningen of ademhalingsoefeningen) voelt u minder pijn. Ook afleiding helpen. Het luisteren naar muziek, het geconcentreerd lezen van een boek, het afdwalen in een film zorgt ervoor dat u afgeleid bent van de pijn waardoor u deze minder voelt. Daarnaast heeft het weer in beweging komen een positieve invloed op pijn doordat het lichaam actief beweegt, spanningen loslaat en daardoor soepeler wordt.