EN
DE
Introductie
Wanneer u een patiënt wilt doorverwijzen voor het laten plaatsen van een gastrostomie vragen wij u deze e-learning te doorlopen. Zo weten we zeker dat u en (de ouders van) uw patiënt de juiste verwachtingen hebben.
Uitleg over complicaties en problemen
Naast deze e-learning bieden we een platform met uitleg over wat er moet gebeuren als er complicaties optreden of er zich problemen voordoen bij een gastrostomie. Deze informatie is zowel voor u als voor de ouders beschikbaar.
Verwijsformulier
Aan het eind van de e-learning kunt u het verwijsformulier invullen. Heeft u de e-learning al eerder doorlopen? Dan kunt u direct naar het verwijsformulier.
Gastrostomie
Het doel van een gastrostomie is het verbeteren of behouden van de kwaliteit van leven van de patiënt door het toedienen van enterale voeding, zonder gebruik te hoeven maken van een neusmaagsonde.
lees meerGastrostomie
Een gastrostomie kan worden aangelegd bij patiënten met (langdurige) voedingsproblemen, die zelf onvoldoende kunnen of willen eten/slikken, maar bij wie het maagdarmstelsel vanaf de maag normaal functioneert. Op deze manier is enterale voeding nodig (dit heeft voorkeur boven parenterale voeding) zonder langdurig gebruik van een via de neus opgevoerde sonde (neusmaagsonde).
Bovengenoemd onvermogen om voldoende voeding oraal tot zich te nemen kan veroorzaakt worden door neurologisch lijden, een slikstoornis of een bewustzijnsverandering. Andere indicaties voor een gastrostoma kunnen zijn:
- hart-/longafwijkingen (onder andere cystic fibrosis) of metabole aandoeningen, waarbij energiegebrek bestaat voor voldoende voedselinname en leidt tot onvoldoende groei
- kortedarmsyndroom met indicatie voor langdurige toediening van continue sondevoeding
- afwijkingen in het hoofdhalsgebied of van de slokdarm zelf, waardoor een normale voedselinname niet mogelijk is
Als spugen als oorzaak van het voedingsprobleem op de voorgrond staat, moet men terughoudender zijn met het aanleggen van een gastrostoma. Het spugen kan hierdoor juist verergeren. In dat geval zou het aanleggen van een gastrostoma gecombineerd kunnen worden met een anti-refluxoperatie, zoals een (laparoscopische) fundoplicatie.
Indicaties voor een gastrostomie
- 3 maanden enterale voeding nodig (normaal werkend maag-darmstelsel)
- slikproblemen, voedingsweigering, verslikken
- gestart met neus-maagsonde
- problemen met de neus-maagsonde
- recidiverende luchtweginfecties, op basis van verslikken of reflux naast de neus-maagsonde
- toedienen van medicatie
Voor- en nadelen
Er zitten zowel voor- als nadelen aan een gastrostomie. lees meerVoor- en nadelen
Voordelen
- Geen slang in de neus.
- Verwisselen makkelijker, bij ballonkatheter/ button iedere 3 maanden (door ouders te leren).
- Minder makkelijk uit te trekken dan een neusmaagsonde.
- Minder kans op aspiratie en mogelijk minder kans op luchtweginfecties (als die er waren door aspiratie).
- Minder negatieve prikkels rondom het mondgebied, waardoor bevordering orale intake
- Minder stress rondom voeding.
Nadelen
- Narcose (1x bij laparoscopisch of open en 2x bij percutaan endoscopisch).
- Risico op complicaties.
- Goede verzorging noodzakelijk.
- (Toename) gastro-oesofageale reflux.
- Bij uitvallen katheter moet met spoed gehandeld worden, anders kan de opening van de maagfistel heel snel dichtgroeien en is een nieuwe ingreep nodig.
3 methoden
Een gastrostomie is een maagfistel: een verbinding tussen het lumen van de maag en de buitenwereld, via de buikwand. Zo’n fistel kunnen we op 3 verschillende manieren aanleggen. lees meer3 methoden
Een gastrostomie is een maagfistel: een verbinding tussen het lumen van de maag en de buitenwereld, via de buikwand. Zo’n fistel kunnen we op 3 verschillende manieren aanleggen:
- endoscopisch (percutane endoscopische gastrostomie: PEG-katheter)
- via een kijkoperatie (laparoscopisch)
- open, via een snee in de buik (via een minilaparotomie)
Een PEG-katheter beschikt over een inwendig fixatieschildje, waardoor de katheter niet uitgetrokken kan worden. Een PEG-katheter dient dus in de meeste gevallen ook endoscopisch weer verwijderd of gewisseld te worden.
Een gastrostoma daarentegen heeft aan de binnenzijde van de maag een retentieballon, die voor de inwendige fixatie van de katheter zorgt. Deze ballon kan geleegd worden, waarna het gastrostoma door de buikwand heen naar buiten getrokken kan worden (en desgewenst weer teruggeplaatst kan worden).
Aanvullend onderzoek voor verwijzing
Er is aanvullend onderzoek nodig voor verwijzing. Als er een contra-indicatie voor deze onderzoeken is, kan er van afgeweken worden met duidelijke argumentatie. lees meerAanvullend onderzoek voor verwijzing
- Bij kinderen met een aangeboren afwijking, genafwijking of syndroom dient een contrastonderzoek van maag en duodenum (X-MDP) uitgevoerd te worden om een malrotatie uit te sluiten. Het is van belang dat dit door ervaren radiologen verricht wordt (zo mogelijk voor verwijzing in de periferie, anders wordt dit poliklinisch in het Amalia kinderziekenhuis verricht).
- Als er sprake is van braken: pH-metrie: bij verdenking op gastro-oesofageale reflux, omdat er dan mogelijk een gecombineerde ingreep nodig is (met fundoplicatie). Als dit niet helder is bij de verwijzing, kunnen wij geen gastrostomie plannen, omdat dit de klachten kan verergeren en mogelijke chirurgische behandeling in eenzelfde sessie dan gepland moet worden.
- Maagontledigingonderzoek: bij verdenking op vertraagde ontlediging.
Bovenstaande aanvullende diagnostiek kan achterwege blijven bij een zeer ongunstig levensperspectief of bij ernstige orofarynx- of slokdarmdarmstoornissen. Als er een contra-indicatie voor deze onderzoeken is, kan er van afgeweken worden met duidelijke argumentatie.
PEG-katheter
Wat is een PEG-katheter (percutane endoscopische gastrostomie)?
Hierbij wordt een gastroscopie verricht, waarbij de maag fors wordt opgeblazen en de buikwand van binnen naar buiten wordt "doorlicht". Op de plaats waar het licht van de endoscoop uitwendig zichtbaar is, wordt de buikwand ingedrukt. Daarbij kijkt de endoscopist of de maag op een geschikte plaats indeukt (de PEG moet niet in het antrum van de maag geplaatst worden, om te voorkomen dat de maaglediging belemmerd wordt). Ook wordt gekeken of deze plaats overeenkomt met een uitwendig geschikte plaats. Dit is in de rectusmusculatuur en niet te dicht bij de ribbenboog.
Als de endoscopist een geschikte plek heeft gevonden wordt met een naald door de buikwand geprikt. Via een plastic sheath/canule, die na het terugtrekken van de naald in situ blijft, wordt een voerdraad in de maag gebracht. De endoscopist trekt de voerdraad met behulp van de biopteur via de slokdarm en mond naar buiten.
De PEG-katheter wordt vervolgens vastgeknoopt aan de voerdraad en weer teruggetrokken via mond, slokdarm en maag en wordt door de eerder gemaakte (prik)opening in de buikwand naar buiten getrokken. Vaak moeten we hierbij de wond vergroten met enkele millimeters.
Fixatie
Door het inwendige fixatieschildje aan te trekken komt de maagwand tegen de buikwand te liggen. Dit fixeren we met behulp van de uitwendige siliconen fixatieschildje, waaronder een ingeknipt 5x5cm gaasje wordt geplaatst (ingeknipte deel wordt gesloten met behulp van een stukje tape). Enkele centimeters distaal hiervan fixeren we de PEG-katheter extra aan de huid door middel van een GripLok fixatiepleister. Met een watervaste stift kan desgewenst een markeringsstreepje aangebracht worden op de katheter.
Vervangen of verwijderen van de PEG-katheter
- de PEG-katheter kan na 12 weken vervangen worden
- de PEG-katheter mag 1 tot 2 jaar blijven zitten
- vervangen of verwijderen moet altijd onder narcose
- de PEG-katheter wordt eerst vervangen door ballonkatheter, daarna door een button
Vervangen of verwijderen van de PEG-katheter
- Als de PEG-katheter vervangen moet worden, kan dit op z’n vroegst 12 weken postoperatief gebeuren. Dan pas is de maag voldoende vastgegroeid aan de buikwand.
- De PEG-katheter mag 1 tot 2 jaar blijven zitten. Het materiaal kan in de tussentijd sneuvelen waarbij dan in een acute situatie de katheter zal moeten worden vervangen.
- Vervangen of verwijderen van de PEG-katheter moet altijd onder narcose gebeuren om het inwendige fixatieschildje endoscopisch te kunnen verwijderen
- De PEG-katheter wordt in eerste instantie vervangen door een ballonkatheter en later poliklinisch door een ballonbutton.
Wanneer geen PEG-katheter?
Bij het plaatsen van een PEG-katheter wordt de maag door de buikwand heen aangeprikt onder endoscopisch zicht. Dit breng een risico op perforatie van dunne of dikke darm met zich mee. In sommige gevallen zijn relatieve contra-indicaties voor een PEG-plaatsing. lees meerWanneer geen PEG-katheter?
Bij het plaatsen van een PEG-katheter wordt de maag onder endoscopisch zicht door de buikwand heen aangeprikt. Dit breng een risico op perforatie van dunne of dikke darm met zich mee. Daarom is er in de onderstaande gevallen een relatieve contra-indicaties voor PEG-plaatsing:
- patiënt is jonger dan 1 jaar en/of weegt minder dan 8 kg
- mentale retardatie, scoliose
- obstipatie
- hepatomegalie
- ventriculoperitoneale shunt
- eerdere buikoperaties
- status na/bij peritoneaaldialyse
- stollingsstoornissen
Laparoscopie
Wat is een laparoscopisch geplaatste gastrostomie?
De maag wordt laparascopisch in beeld gebracht via open introductie van de trocar ter hoogte van de onderrand van de navel. Dit gebeurt na aanleggen van een pneumoperitoneum. lees meerWat is een laparoscopisch geplaatste gastrostomie?
Via open introductie van de trocar ter hoogte van de onderrand van de navel en na aanleggen van een pneumoperitoneum wordt de maag laparoscopisch in beeld gebracht. Op gebruikelijke wijze wordt op de buikwand de beoogde positie voor het gastrostoma bepaald. Via een kleine dwarse incisie wordt een laparoscopische paktang geïntroduceerd, waarmee de maag wordt vastgepakt. Het antrum van de maag moet vermeden worden om te voorkomen dat de maaglediging belemmerd wordt.
De maagwand wordt vervolgens tot in de wond getrokken. Daar vindt fixatie plaats op (achterste- of voorste-)fascieniveau. Daarna openen we de maagwand en introduceren we de gastromiekatheter.
Doordat de ballon in de maag wordt gevuld en uitwendig een siliconen fixatieschijf aanwezig is, vindt adequate fixatie plaats van het gastrostoma. De katheter wordt aan de huid gefixeerd met een hechting om uitvallen bij falen van de ballon te voorkomen in de eerste 2 weken.
Na het inbrengen van de ballonkatheter vermelden we in het operatieverslag met hoeveel water de ballon wordt gevuld (3–5 ml). De uitwendige katheterslang fixeren we enkele centimeters distaal van het uitwendige fixatieplaatje met een GripLok fixatiepleister.
Na 6 weken kan de katheter verwisseld worden door een maagbutton. Dit gebeurt poliklinisch.
Laparotomie
Wat is een laparotomisch geplaatste gastrostomie?
In de bovenbuik wordt via een kleine dwarse incisie de gastrostomakatheter doorgetrokken. De maagwand wordt voorzien van een tabakszaknaad, waardoorheen de gastrostomakatheter geïntroduceerd wordt tot in het maaglumen. lees meerWat is een laparotomisch geplaatste gastrostomie?
Als het laparoscopisch plaatsen van een gastrostoma niet haalbaar is, kan via een dwarse of midline-incisie de buikholte geopend worden om goed zicht te krijgen op de maag. Op gebruikelijke wijze wordt op de buikwand de positie bepaald. Op die plek wordt via een kleine dwarse incisie de gastrostomakatheter doorgetrokken. De maagwand wordt voorzien van een tabakszaknaad, waardoorheen de gastrostomakatheter geïntroduceerd wordt tot in het maaglumen. De maag wordt met enkele hechtingen aan de buikwand gefixeerd.
Fixatie van het gastrostoma vindt plaats doordat de ballon in de maag wordt gevuld (met 3-5ml water) en uitwendig een siliconen fixatieschijf aanwezig is. De katheter wordt aan de huid gefixeerd met een hechting om uitvallen bij falen van de ballon te voorkomen in de eerste 2 weken. Tot slot sluiten we de laparotomiewond. De uitwendige katheterslang fixeren we enkele centimeters distaal van het uitwendige fixatieplaatje met een GripLok fixatiepleister.
Na 6 weken kan de katheter verwisseld worden door een maagbutton. Dit gebeurt poliklinisch.
Aandachtspunten en verzorging
Alarmsignalen
Beoordeel de patiënt altijd klinisch bij de volgende klachten. Er is een kans op peritonitis of maagontledigingsproblemen. Vraag deze items altijd uit wanneer ouders/verzorgers van de patiënt bellen met klachten.- acuut ontstane abdominale pijn
- pijn bij toediening van voeding of medicatie
- lekkage van voeding of maaginhoud
- bloeding van of rondom het gastrostomie
Complicaties
Na plaatsing van de gastrostomie kunnen complicaties optreden. lees meerComplicaties
-
- Lokale wondinfecties.
- Lekkage maaginhoud naar de buikholte waardoor kans op peritonitis, IC opname, reoperatie en zelfs overlijden (hogere kans bij PEG plaatsing en per ongeluk uitvallen van catheter).
- Lekkage maaginhoud naar subcutaan, uitbreidend tot buikwand flegmone of fasciitis necroticans, waarvoor uitgebreide reoperaties en IC opname nodig zijn.
- Nabloeding in de maag en of slokdarm.
- Bij PEG procedure: aanprikken van dikke darm, linker leverkwab of milt.
- Narcose gerelateerde complicaties.
-
- (toename) Gastro-oesofageale reflux.
- Verschuiven van de katheter; met name van het in de maag gelegen fixatieschildje; dit komt alleen voor bij PEG.
- Lekkage van de maaginhoud vanuit de gastrostomie op de huid waardoor huidirritatie optreedt en soms abcesvorming.
- Hypergranulatieweefsel rond de katheter.
- Afsluiting van de pylorus door de ballon van de katheter.
- Verschuiven van de katheter naar duodenum; dit zorgt voor dumpingachtige symptomen.
- Tip van de katheter migreert richting oesophagus; dit zorgt voor spugen.
- Burried bumper (komt alleen voor bij PEG-katheter): maagslijmvlies kan over het intern fixatieschildje groeien als deze niet goed gedraaid en gedompeld wordt.
- Verstopping van de katheter.
Problemen oplossen
Er zijn een aantal veelvoorkomende problemen. Soms kunnen ouders deze zelf oplossen. Hier leest u wat zij moeten doen. In sommige gevallen kunt u hen hierbij helpen. lees meerProblemen oplossen
Er zijn een aantal veelvoorkomende problemen. Soms kunnen ouders deze zelf oplossen. Hier leest u wat zij moeten doen. In sommige gevallen kunt u hen hierbij helpen.
-
Het kind spuugt of heeft buikkrampen. Er loopt voeding langs de gastrostomiekatheter. Het inwendige fixatieplaatje of de ballon is zichtbaar. Het markeringsstreepje is niet meer te zien.
Wat kunt u ouders adviseren?
Zij kunnen contact opnemen met het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis. Wij vertellen wat zij moeten doen.
Hoe voorkomen zij dit?
Tijdens de verzorging regelmatig het markeringsstreepje of de lengte van de katheter controleren.
-
Wat kunt u ouders adviseren?
Bij een ballonkatheter kunnen zij in overleg met de stomaverpleegkundige de ballon bijspuiten tot maximaal 7 - 10 ml, afhankelijk van de maat (Ch) van de gastrostomiekatheter of button. Als de lekkage bij de ballonkatheter niet stopt, moeten zij contact opnemen met het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis. Ook als het kind geen ballonkatheter heeft kunnen zij contact met ons opnemen.
Na het bijvullen staat er meer spanning op de ballon waardoor deze eerder zou kunnen klappen en de katheter eruit kan vallen. Bij een PEG-katheter kunnen we na de eerste controle op de polikliniek het externe fixatieplaatje strakker zetten door het plaatje te openen en de katheter wat terug te trekken. Hierdoor komt het inwendig fixatieplaatje strakker tegen de maagwand aan te staan.
Als de katheter blijft schuiven in het externe fixatieplaatje kunnen zij een stukje pleister om de katheter draaien op de plek waar de katheter uit het uitwendige fixatieplaatje komt. Dit kan zowel bij de PEG-katheter als bij de gastrostomiekatheter met een ballonnetje. Hierdoor schuift het niet door het gleufje in het externe fixatieplaatje.
Bij een ernstige lekkage moeten ouders rekening houden met het risico op uitdroging en verminderde opname van eventuele medicatie.
Lekkage voorkomen
Plaats fixatieplaatje goed tegen de buikwand. Controleer bij een ballonkatheter of er wel voldoende water in de ballon zit.
-
De huid is rood.
Wat kunt u ouders adviseren?
Na het wassen de gastrostomie opening desinfecteren met een gaasje met desinfectans. De huid beschermen door er een dun laagje crème op te smeren. Bijvoorbeeld met:
- Zinkzalf
- Sudo crème
- Critic barrier crème
Of de huid beschermen met metallinegaas schuimverband.
Als dit niet helpt, kunnen ouders contact opnemen met het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis.
Geïrriteerde huid voorkomen
- Altijd milde zeep gebruiken en de zeepresten goed wegspoelen.
- De huid voorzichtig droog deppen.
- 1 of 2 keer per dag een nieuw gaasje plaatsen onder het uitwendige fixatieplaatje.
- Een beschermende crème gebruiken of de huid beschermen met hydrocolloïdale plak.
- Zorgen dat er geen maaginhoud op de huid lekt.
-
Het kind is onrustig, de buik voelt hard aan en het kind kan niet boeren.
Wat kunt u ouders adviseren?
Zij kunnen een spuit zonder stamper op de katheter zetten en de overtollige lucht laten ontsnappen.
Overtollige lucht voorkomen
De maag met een spuit zonder stamper ontluchten, voordat er voeding wordt gegeven.
-
Tekenen van een infectie kunnen zijn:
- Het kind heeft een verhoogde temperatuur en/of koude rillingen en is ziek.
- De plaats rondom de katheter is gezwollen, voelt hard aan, voelt als een schijf of er komt vocht of pus uit.
- De huid rondom de gastrostomie-opening ruikt/stinkt, voelt warm aan, is rood en doet pijn.
Wat kunt u ouders adviseren?
Zij moeten contact met ons opnemen.
-
Het systeem loopt niet meer door. De pomp slaat steeds op alarm. Het handmatig toedienen van voeding of opgeloste medicijnen lukt niet.
Wat kunt u ouders adviseren?
Als de katheter in de eerste 6 weken na plaatsing verstopt is geraakt, moeten zij contact opnemen met het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis. Wij kijken dan wat de beste oplossing is.
Na de eerste 6 weken kunnen zij proberen de katheter door te spuiten. Dit kan door met een spuit gevuld met water het water in de katheter in te spuiten en op te trekken. Zij kunnen dit ook proberen met koolzuurhoudend water (let er wel op dat sommige voedingen hierdoor kunnen klonteren. Probeer eerst hoe het koolzuurhoudend water op de voeding reageert).
Lukt het niet met (koolzuurhoudend) water? Dan kunnen zij contact met ons opnemen. In overleg kan met de behandelend kinderarts gekozen worden voor het doorspuiten met:
- Natriumbicarbonaat 1.4%. Dit is afhankelijk van het gewicht/leeftijd en onderliggende problemen. De kinderchirurug vertelt hoeveel ml nodig is. De natriumbicarbonaat 15 tot 30 min. laten zitten.
- Fluimucil.
Als na het doorspuiten niet is gelukt om de verstopping op te heffen, moeten zij de katheter verwisselen.
Verstopping voorkomen
De katheter na elke voeding of toediening van medicatie doorspuiten met 10 tot 20 ml lauw water. Bij zuigelingen 5 – 10 ml water gebruiken, tenzij door arts anders is voorgeschreven. Ditzelfde doen zij als de katheter niet wordt gebruikt. Dan spuiten zij de katheter 1 keer per dag door.
-
Overmatige groei van weefsel rondom de katheter of button.
Wat kunt u ouders adviseren?
De huid rondom de opening beschermen met een gaasje en contact opnemen met u. U kunt een recept met terracortrilzalf voorschrijven. Als de zalf niet werkt kunt u de huid aanstippen met zilvernitraat.
Wild vlees voorkomen
De katheter goed op de huid fixeren zodat wrijving wordt voorkomen.
-
Het kind geeft zelf aan dat het pijn heeft, of grijpt naar de katheter.
Wat kunt u ouders adviseren?
Zij moeten contact met ons opnemen.
Onbedoelde verwijdering van voedingskatheter
Als dit gebeurt in de eerste 6 weken na de operatie moet er direct contact opgenomen worden met de kinderchirurg. Het fistelkanaal kan al binnen enkele uren dichtgroeien. lees meerOnbedoelde verwijdering van voedingskatheter
Als dit gebeurt in de eerste 6 weken na de operatie moet er direct contact opgenomen worden met de kinderchirurg. Hierna is het fistelkanaal goed gevormd en kan er ook door ouders of behandelaar gehandeld worden.
Aangezien het fistelkanaal al binnen enkele uren kan dichtgroeien/verkleinen, is het noodzakelijk de voedingskatether zo snel mogelijk terug te plaatsen. Bij een ballonkatheter of bij een PEG moet er direct contact opgenomen worden met de kinderchirurg of verpleegkundig specialist. Als de eigen katheter er niet meer in past of in kan, neem dan een kleinere blaaskatheter (bijvoorbeeld Ch 12 of 10) en plaats deze erin en blaas de ballon op. Controleer of er maagsap terugkomt uit de katheter om de positie te bepalen. Neem vervolgens telefonisch contact op met de verpleegkundig specialist tijdens kantooruren.
Pijn na terugplaatsen
Als het kind pijn heeft na het terugplaatsen, neem dan altijd direct contact op met dienstdoende kinderchirurg. Het kan zijn dat de katheter dan niet goed in de maag ligt. Laat er dan geen voeding of vocht over lopen.
Het fistelkanaal sluiten
Indien het gastrostoma mag sluiten zal over het algemeen na verwijdering van de ballonkatheter het fistelkanaal zich doorgaans spontaan binnen enkele dagen tot weken sluiten. Indien dit niet het geval is, kan chirurgisch sluiten worden overwogen.
