Kwaliteit en veiligheid van onze zorg in 2021

Incidenten in onze zorg

Wij proberen de beste, professionele zorg te bieden. Toch kan er onbedoeld iets niet goed gaan in onze zorg, waardoor een patiënt schade oploopt, had kunnen oplopen of nog kan oplopen. Deze zogenoemde incidenten en bijna-incidenten melden onze medewerkers via een systeem van Decentraal Incidenten Melden (DIM). Het gaat hierbij niet om ernstige of fatale schade. Dankzij de meldingen kunnen we de kwaliteit en veiligheid van onze zorg monitoren en verbeteren, zodat we herhaling in de toekomst voorkomen. Incidenten of bijna-incidenten hoeven, in tegenstelling tot calamiteiten, niet gemeld te worden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

In 2021 zijn 4.870 DIM-meldingen gedaan. Dit zijn 270 meldingen meer dan in 2020 (4.600 meldingen) en 103 meldingen minder dan in 2019 (4.973). De stijging ten opzichte van 2020 is te verklaren vanwege de coronapandemie. Het aantal van 2021 is bijna weer op het niveau van 2019. 

In 2021 zijn de volgende DIM-meldingen gedaan:

• incidenten: 61%
• bijna-incidenten: 32,6%
• gevaarlijke situaties: 6,2%

Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of in de toekomst zou kunnen leiden.

Een bijna-incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die de patiënt niet heeft bereikt (omdat de gevolgen op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd) of waar de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.

Een gevaarlijke situatie is een situatie waarin een grote kans bestaat dat zich een incident zal voordoen en waarbij geen patiënten betrokken zijn.

De meeste DIM-meldingen vallen binnen de risicoclassificatie ‘middel’. In vergelijking met 2020 is er minimaal verschil:

• klein risico: gestegen met 0,4% (21,2% versus 19,8% in 2020)
• middel risico: gedaald met 1,7% (68,8% versus 70,5% in 2020)
• groot risico: gestegen met 0,3% (9,7% versus 9,4% in 2020)
• zeer groot risico: gestegen met 0,1% (0,3% versus 0,2% in 2020)

De drie grootste type meldingen in 2021 zijn ‘communicatie en administratie’, ‘medicatie’ en ‘diagnostisch onderzoek’. Ten opzichte van 2020 is het verschil daarbinnen als volgt:

• Communicatie en administratie is gedaald met 0,5% (22,7% versus 23,2% % in 2020).
• Medicatie is gestegen met 0,2% (21,8% versus 21,6% in 2020)
• Diagnostisch onderzoek is gestegen met 1,9% (15,2% versus 13,3% in 2020). Driekwart van de meldingen betreft laboratoriumonderzoek.

Verbeteracties

Regelmatig gaan we Radboudumc-breed met verbeteracties aan de slag. Dat doen we bijvoorbeeld op basis van trends of bijzonderheden. In 2021 vonden onder andere verbeteracties plaats op onderstaande onderwerpen.

Digitaal patiëntendossier (Epic)
In het digitaal patiëntendossier (Epic) zijn de volgende aanpassingen gedaan:

• In InBasket - het systeem waarmee artsen elkaar berichten kunnen sturen - zijn voortaan voorletters én achternaam van de zorgverlener zichtbaar. Dit verkleint de kans op een verwisseling van zorgverlener met dezelfde achternaam.
• De achtergrondkleur van een medicatie-order met de status ‘tot nader order stop’ is van kleur gewijzigd. Dit om verwarring te voorkomen met de ‘stop order’, die dezelfde achtergrondkleur had.
• Het versturen van recepten aan de Apotheek gebeurt nu digitaal en niet meer via de fax.
• Het invulformulier van de Groene Golf is vereenvoudigd. Bij de Groene Golf checken onze zorgverleners op zeven vaste momenten of alles klopt: de juiste patiënt, de juiste ingreep, de juiste plaats, de juiste materialen en de juiste hygiënische maatregelen. Dat doen we vóór, tijdens en na de operatie / interventie.  

Pre-analyse laboratoriumonderzoek
In 2021 is gestart met de optimalisatie van het pre-analytisch proces van de laboratoria. Hierdoor is stuurinformatie beschikbaar gekomen waardoor verbeteracties gerichter kunnen worden ingezet.

Nieuwe indeling verpleegkundig oproepsysteem
Voor een groot deel van de verpleegafdelingen is er een nieuwe indeling gemaakt voor het verpleegkundig oproepsysteem. Dit nadat verpleegkundigen meldingen hadden gedaan over haperingen in het systeem. De indeling is in overleg met en op basis van de behoefte van de afdelingen aangepast.

Klachten

Wanneer onze patiënten ontevreden zijn over de zorg of dienstverlening van het Radboudumc, kunnen zij een klacht indienen. Volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) is elke zorginstelling verplicht om laagdrempelige klachtenbemiddeling aan te bieden. Op onze website staan de huidige klachtenregeling en stappen om een klacht in te dienen.

Klachten in 2021

In 2021 ontvingen onze klachtenbemiddelaars 432 klachten. In 2020 waren dat er 398. In de afbeelding hierboven ziet u waarover het merendeel van de klachten in grote lijnen ging. Halverwege het jaar 2021 is een nieuw klachtenregistratiesysteem in gebruik genomen, waardoor er ook andere categorieën klachten geregistreerd zijn: 

Januari-juni 2021 (194 klachten):

• zorgverlening / methodisch technisch handelen: 69
• communicatie zorgverlener-patiënt: 66
• coördinatie / organisatie: 41
• administratie: 8
• faciliteiten / materialen: 4
• overig: 4

Juli-december 2021 (238 klachten):

• communicatie en administratie: 119
• behandeling en verzorging: 94
• organisatie: 12
• voorzieningen: 4
• anders: 9

Er is sprake van een lichte toename van klachten, ten opzichte van 2020. In 2020 was er echter sprake van een dip in het aantal geregistreerde klachten, met name doordat er in 2020 minder zorg geboden is vanwege de coronacrisis. Van de 432 klachten zijn er 48 gerelateerd aan de genomen coronamaatregelen.

Van klachten willen we leren en onze zorg verbeteren. Uit de 432 klachten kwamen 65 verbetermaatregelen voort.

Sterfte

Eén van de manieren waarop ziekenhuizen de kwaliteit van hun zorg kunnen evalueren is het sterftecijfer: hoeveel patiënten overlijden er in het ziekenhuis? Het sterftecijfer van ziekenhuizen wordt berekend in de Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR). De HSMR is de verhouding tussen het werkelijke en het ‘verwachte’ aantal sterfgevallen in een ziekenhuis. Bij een HSMR van 100 is het percentage overleden patiënten precies zoals verwacht. Bij een getal onder de 100 is de sterfte lager dan verwacht, bij een getal boven de 100 hoger dan verwacht.

Over 2021 zijn nog geen HSMR-gegevens beschikbaar. Landelijk gezien komen de sterftecijfers over een betreffend jaar namelijk pas beschikbaar in het najaar van het opvolgende jaar. In 2020 kwam de HSMR van het Radboudumc uit op 97. Dit cijfer is gebaseerd op 23.443 opgenomen patiënten waarvan er 492 in het ziekenhuis zijn overleden. Het berekende verwachte aantal sterfgevallen is 505. Het aantal sterfgevallen in werkelijkheid is in 2020 dus 13 lager dan verwacht.*

Naast de HSMR worden ook specifieke Standardised Mortality Ratio’s (SMR’s) berekend. De SMR geeft net als de HSMR aan hoe hoog de sterfte in een ziekenhuis is ten opzichte van de verwachte sterfte, maar dan voor 157 specifieke diagnose- en patiëntengroepen. De resultaten van de HSMR en de SMR’s publiceren we elk jaar op onze website.

* Dit zijn de cijfers volgens de definitie van de NZA-regels. Deze cijfers kunnen (vanwege verschil in definities) afwijken van elders op onze website gepubliceerde cijfers.

Inspectie Gezondheids­zorg en Jeugd

In november 2021 vond het jaargesprek (over 2020-2021) van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) plaats. Het thema van het jaargesprek was: persoonsgerichte zorg in een netwerkorganisatie.

In de ochtend vond een gesprek plaats met een patiënt die onder behandeling is op polikliniek voor Geslacht & Gender van het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis en aansluitend met de betreffende behandelaren. Hierbij focuste de IGJ op persoonsgerichte zorg en hoe dit vorm wordt gegeven. Daarbij kwamen ook aan de orde: de  bereikbaarheid voor patiënten, de samenwerking met aanverwante organisaties buiten het Radboudumc en de multidisciplinaire overleggen binnen het Radboudumc. In dit gesprek werd het de IGJ duidelijk dat we persoonsgerichte zorg hoog in het vaandel hebben. 

In de middag vond het jaargesprek plaats met onder andere onze Raad van Bestuur, Patiënten Adviesraad, Adviesraad Verpleegkundigen en Paramedici en het Stafconvent. Bij de volgende onderwerpen gingen de deskundigen met de IGJ in gesprek over:

• Persoonsgerichte zorg in de praktijk
• Persoonsgerichte zorg in beleid
• Actualiteit en kwaliteit
• Bijzonderheden naar aanleiding van kwaliteitsindicatoren in netwerkzorg

De inspecteurs van de IGJ gaven aan het een inspirerende bijeenkomst te vinden, waar het goede gesprek kon worden gevoerd. Zij waren erg positief over de manier waarop het Radboudumc vooroploopt in de vorming van een duurzame, innovatieve en betaalbare gezondheidszorg.

De inspectie op bezoek

Het is gebruikelijk dat de IGJ gedurende een jaar nog op bezoek komt, soms onaangekondigd. In 2021 is de IGJ, buiten het jaargesprek, 5 keer aangekondigd (digitaal) op bezoek geweest. Het ging toen over de volgende onderwerpen:

Distributie COVID-19 vaccin (januari 2021)
Hierover zegt de IGJ: 'De IGJ ziet dat uw organisatie in de afgelopen hard heeft gewerkt aan de organisatie van het vaccineren, daar heeft zij veel waardering voor. We zien een hoge kwaliteitsstandaard van werken.'

Bezoek afdeling Medische Oncologie (februari 2021)
De IGJ heeft gesprekken gevoerd met collega's van de afdeling Medische Oncologie. In hun bevindingen stellen zij dat er sprake is van een proactieve cultuur, waarin samenwerken tussen de verschillende disciplines centraal staat. Naar aanleiding van een van de verbeterpunten van de IGJ hebben verpleegkundigen en medisch specialisten een coachingstraject doorlopen om te werken aan feedback geven en krijgen. 

Tumor Immunologie (maart 2021)
Hierover zegt de IGJ: 'De afdeling Tumor Immunologie voldoet aan de eisen van de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal met betrekking tot het in ontvangst nemen na verkrijgen, doneren en testen van producten die verder verwerkt worden tot geneesmiddel voor patiënten die onder behandeling zijn in het Radboudumc.'

Good clinical practice, studie: Lanadelumab voor behandeling van COVID-19 (mei 2021)
Dit betreft een studie (COVID-LAN) die is opgezet volgens een bepaalde methodiek (good clinical practice) voor de behandeling van COVID-19. Het gaat om het medicijn Lanadelumab. De IGJ heeft hierbij een aantal verbeterpunten gevonden, waarop een verbeterplan is gezet.

Voortgangsgesprek over corona (september 2021)
In dit gesprek kreeg de inspectie indrukwekkende verhalen te horen en professionele informatie over de inrichting van de organisatie en het uitvoeren van zorg in tijden van de COVID-pandemie. 

Internationaal keurmerk

Het Radboudumc heeft het JCI-Keurmerk voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg, het onderwijs en het onderzoek. Het kwaliteitskeurmerk is toegekend door Joint Commission International (JCI), een internationaal accreditatieorgaan voor de gezondheidszorg. In 2020 zou de heraccreditatie voor dit keurmerk virtueel plaatsvinden, maar dit werd uitgesteld tot 2021 vanwege de sterk toenemende COVID-zorg in het Radboudumc en de druk die dit met zich meebracht voor alle medewerkers. Daardoor was er onvoldoende aandacht, energie en daarmee capaciteit om het accreditatieproces te doorlopen zoals het bedoeld is: om ervan te leren, zowel in de voorbereiding, als tijdens, en na de accreditatie als de verbeterpunten moeten worden opgepakt. En daarmee bij te dragen aan de lange termijn verbetering van kwaliteit en veiligheid

Het Radboudumc heeft in 2021 opnieuw de accreditatie van JCI behaald. Hiermee is het keurmerk van het internationaal accreditatieorgaan Joint Commission International (JCI) voor de kwaliteit en veiligheid van onze patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek, verlengd met drie jaar.

De survey vond vanwege COVID volledig digitaal plaats, waarbij de JCI-surveyors op afstand via een videoverbinding ons umc bekeken en inzicht kregen in onze werkprocessen. De surveyors gaven aan terug te kijken op een heel geslaagde week, waarin zij alle kansen kregen om onze processen in te zien, tracers te lopen en kritische vragen te stellen. De surveyors gaven daarbij veel complimenten voor ons professionele en persoonsgerichte zorg. Deze positieve beoordeling betekent dat we de accreditatie behaald hebben.