Wekedelentumoren Sarcomen

Tenosynovial Giant Cell Tumour (TGCT)Tenosynovial Giant Cell Tumour (TGCT) of weke delen reusceltumor

Tenosynovial Giant Cell Tumour (TGCT), voorheen ook wel Synovitis Villinodularis Pigmentosa (SVP) genoemd, is een zeer zeldzame aandoening van het slijmvlies aan de binnenkant van een gewricht (synovium), peesschede of slijmbeurs. De afwijking komt in of rond 1 gewricht voor. De meeste patiënten krijgen de eerste klachten voor of rond hun 40e levensjaar. De afwijking komt even vaak voor bij mannen en bij vrouwen.

Het is een goedaardig gezwel dat ontstaat in het slijmvlies (synovium) van een gewricht, rondom een pees of slijmbeurs. De oorzaak is onbekend. Langzaam ontstaat er een lokale zwelling of een gezwollen gewricht met meer of minder pijn bij belasten.

Vormen TGCT

Er bestaan twee vormen van deze aandoening, namelijk de lokale en de diffuse vorm. De lokale vorm komt vooral voor in de vingers en is op de MRI te zien als een scherp begrensd bolletje (afbeelding 1, knie). Per jaar krijgen ongeveer 10 op de miljoen mensen de diagnose TGCT, lokale vorm. De voorkeursbehandeling voor de lokale vorm is het verwijderen van dit bolletje door middel van een operatie. In 0-6% van de gevallen komt de aandoening terug en moet deze opnieuw behandeld worden.


 
De diffuse vorm van TGCT is een stuk uitgebreider, hierbij kan het gehele gewricht aangedaan zijn. Op de MRI wordt een onscherp begrensde afwijking gezien, die eventueel ook in het bot kan groeien (afbeelding 2, knie). De diffuse vorm wordt het meest gezien in/rondom de knie. Per jaar krijgen ongeveer 2-3 op de miljoen mensen de diagnose TGCT, diffuse vorm. Ook bij deze vorm is de voorkeursbehandeling het verwijderen van de aandoening middels een operatie.

 

Uitleg naamgeving

Tenosynovial Giant Cell Tumour is een lange en ingewikkelde naam. Het ontstaan van deze naam is uit te leggen wanneer we de naam in stukjes knippen. Tendon staat voor pees, de locatie waar deze tumor kan ontstaan; synovium is het slijmvlies aan de binnenzijde van het gewricht, peesschede of slijmbeurs waar de afwijking zit; giant cell verwijst naar een type reuscellen die zich bevinden in deze tumor. Om deze reden wordt de afwijking in het Nederlands ook wel reusceltumor genoemd.

Klachten

Patiënten kunnen een tijd rondlopen met klachten voordat duidelijk wordt dat het om TGCT gaat. De door patiënten ervaren klachten zijn onder andere pijn, bewegingsbeperking, stijfheid, zwelling en/of slotklachten. Omdat TGCT zo zeldzaam is, kan er onwetendheid heersen bij artsen en patiënten. Dit kan ervoor zorgen dat patiënten meerdere artsen en ziekenhuizen zien voordat ze de juiste diagnose krijgen

De diagnose

Op een röntgenfoto wordt de afwijking over het algemeen niet gezien. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van een MRI, waarop de tumor een specifiek beeld laat zien. Voorafgaand aan een operatie wordt een MRI gemaakt om genoeg informatie te hebben over de aard en locatie van de afwijking.
De definitieve diagnose wordt gesteld wanneer er een stukje weefsel van de tumor wordt verwijderd middels een biopt. Onder de microscoop wordt er gekeken of de typerende reuscellen aanwezig zijn in het weefsel.
De behandeling
Wanneer de patiënt geen tot weinig klachten ervaart, is een afwachtend beleid een optie. Anders is de voorkeursbehandeling een operatie. Een kijkoperatie (artroscopie) is voornamelijk geschikt voor de lokale vorm, omdat het hier gaat om een kleine afwijking die vaak relatief makkelijk te verwijderen is. Bij de diffuse vorm wordt het aangeraden om de tumor te verwijderen via een open operatie, om het risico te verkleinen dat er weefsel achterblijft. Tijdens zo’n operatie wordt het gewricht geopend en wordt het slijmvlies van het gewricht verwijderd.

Wanneer het niet mogelijk is om al het aangedane weefsel te verwijderen, wordt er soms gekozen voor bestraling (radiotherapie).

Op dit moment lopen er meerdere onderzoeken naar medicijnen als mogelijke behandeling voor zeer uitgebreide ziekte van de diffuse vorm TGCT. Resultaten lijken veelbelovend. Momenteel worden de eventuele bijwerkingen onderzocht.

Genezingskans

Hoewel het om een goedaardige afwijking gaat, bestaat er na de behandeling een kans op recidief (terugkeer van de tumor). Dan is opnieuw een operatie nodig.

Tenosynovial Giant Cell Tumour (TGCT) (Engels)

Tenosynovial Giant Cell Tumour (TGCT) is a rare disease arising in synovial lining of joints, tendon sheaths or bursae. It is a mono-articular disease. TGCT equally affects males and females and relatively young patients, , before or around the age of 40.

Types of TGCT

Two types of TGCT are clinically and radiologically distinguished:  localized and diffuse-type. Localized-type is typically a relatively small, encapsulated lesion, most commonly  affecting fingers. On MRI a well circumscribed lesion is seen [image 1, knee]. Every year, approximately 10 per million people are diagnosed with TGCT localized-type. Symptomatic lesions are treated with surgery. Recurrence rate is 0-6% .


In contrast to the more destructive diffuse-type, in which the entire  joint can be affected. MRI reveals extensiveness of the lesion. [image 2, knee]. The diffuse type mainly affects the knee. Every year, approximately 2-3 per million people are diagnosed with TGCT diffuse-type. Symptomatic lesions are treated with surgery. Described recurrence rates depend on tumour site, size, extent of the lesion and previous treatment. Recurrence rates average between 14% and 40%.

Why is it called TGCT?

Tenosynovial Giant Cell Tumour is a mouthful. When dividing it into small pieces, it makes sense. Tendon(sheath) is the location where the tumour can arise; synovium is the mucous membrane aligning the inside of the joint which is affected in this disease; giant cell refers to the characteristic cells that can be seen microscopically

Complaints

Due to the rarity of the disease and unspecific symptoms or complaints, patients usually present with a delay in diagnosis. Main complaints include pain, stiffness, swelling, limited range of motion and locking of the joint.
Diagnosis
TGCT is unusual to show on X-rays. MRI is the main diagnostic tool. MRI is performed prior to (possible) surgery, to determine tumour site, size and extent of the lesion.
Conclusive diagnosis of TGCT results from biopsy, when tumour cells are microscopically investigated.

Treatment

Without symptoms and complaints, a wait and see policy could be a possibility. When treatment is advocated, a radical surgical excision is treatment of choice. Arthroscopy can be performed in localized-type. Open surgery is recommended in more extensive (diffuse) disease or surgically difficult to reach tumour sites. During an open surgery, the joint is opened and synovium is removed.

Only rarely radiotherapy is given, when total tumour removal is impossible.

For extensive diffuse-type TGCT, several medical treatment studies are ongoing. Results are promising. Currently, possible side effects are investigated

Liposarcoom

Een liposarcoom is een kwaadaardig tumor uitgaand van en lijkend op vetweefsel. Deze aandoening komt meestal voor bij mensen boven de 40 jaar en kan overal in het lichaam voorkomen. Meer dan de helft van de liposarcomen komt voor in de bil of het bovenbeen en een derde in de buikholte.

Liposarcomen kunnen worden onderscheiden in een aantal subtypen:

• goed gedifferentieerd liposarcoom/atypische lipomateuze tumor
• gededifferentieerd liposarcoom
• myxoid liposarcoom
• pleiomorf liposarcoom

Als het liposarcoom een agressief type is, is er meer kans dat de tumor na de operatie terugkeert en uitzaait. In het geval dat er metastasen (uitzaaiingen) optreden, dan komen deze vooral voor in de longen. Ze kunnen echter ook in andere delen van het lichaam ontstaan.

De diagnose

Op basis van de ziektegeschiedenis, het lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en weefselonderzoek kan de diagnose gesteld worden. Het beeldvormend onderzoek bestaat uit een röntgenfoto en een MRI-scan. Met deze onderzoeken wordt gekeken waar de tumor precies zit, hoe ver de tumor reikt in de omliggende weefsels en hoe de relatie is met de zenuwen en bloedvaten.
Een CT-scan van de longen wordt gemaakt om uitzaaiingen in de longen op te sporen. Weefselonderzoek, door middel van een biopsie, is altijd nodig om met zekerheid vast te stellen dat het om een liposarcoom gaat. De plaats van de biopsie wordt zo gekozen dat het biopsietraject later, bij het wegnemen van de tumor (resectie), kan worden meeverwijderd om achterblijven van kwaadaardige cellen in het biopsietraject te voorkomen.

De behandeling

Een liposarcoom moet operatief worden verwijderd. Bestraling voor of na de operatie wordt soms gegeven als het type liposarcoom daar gevoelig voor is of als de tumor met krappe marges is verwijderd.

Genezingskans

De prognose is afhankelijk van de plaats en grootte van de tumor en de agressiviteit van de tumorcellen. Ook het al of niet aanwezig zijn van metastasen bepaalt in belangrijke mate de prognose. De kans dat een persoon, in geval van een hooggradig liposarcoom, 5 jaar na behandeling helemaal ziekte vrij is, is lager dan 50%.


Op het MRI plaatje is te zien dat er een tumor (de grote witte massa) aanwezig is in het spiergebied van het linker bovenbeen. Deze drukt de omgeving weg.

Synovialsarcoom

Een synovialsarcoom is een tumor van de weke delen. Deze tumorsoort komt vooral voor in de benen. De aandoening ontstaat vaak tussen de 20 en 40 jaar. Als er metastasen (uitzaaiingen) optreden, dan komen deze vooral voor in de longen.

De diagnose

Op basis van de ziektegeschiedenis, het lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en weefselonderzoek kan de diagnose gesteld worden.
Het beeldvormend onderzoek bestaat uit een röntgenfoto en een MRI-scan. Met deze onderzoeken wordt gekeken waar de tumor precies zit, hoe ver de tumor reikt in de omliggende weefsels en hoe de relatie is met de zenuwen en bloedvaten.
Daarnaast wordt een CT-scan van de longen gemaakt om uitzaaiingen in de longen op te sporen. Weefselonderzoek, door middel van een biopsie, is altijd nodig om met zekerheid vast te stellen dat het om een synovialsarcoom gaat. De plaats van de biopsie wordt zo gekozen dat het biopsietraject later, bij het wegnemen van de tumor (resectie), kan worden meeverwijderd om achterblijven van kwaadaardige cellen in het biopsietraject te voorkomen.

De behandeling

Een synovialsarcoom moet operatief worden verwijderd. Op indicatie kan er voor of na de operatie radiotherapie worden gegeven. In individuele gevallen wordt er soms aanvullend chemotherapie geadviseerd.

Genezingskans

De genezingskans van alle patiënten met een synovialsarcoom ligt rond de 60%. De genezingskans hangt af van de plaats waar de tumor zich bevindt, de grootte van de tumor, de leeftijd van de patiënt, de reactie op radiotherapie of chemotherapie en het al dan niet aanwezig zijn van uitzaaiingen. Geen uitzaaiingen betekent een grotere kans op genezing. Omdat elke situatie en elke persoon uniek is, blijft het moeilijk voorspellingen te doen.


Op het MRI plaatje is te zien dat er een tumormassa zit in de weke delen van het rechter bovenbeen.

Rhabdomyosarcoom

Het rhabdomyosarcoom is een weke delen tumor (sarcoom). Het gaat uit van dwarsgestreept spierweefsel. Rhabdo betekent stok of draad en myon betekent spier. Dwarsgestreept spierweefsel zijn bijvoorbeeld de spieren van de armen en benen en van de urineblaas. Dit is te onderscheiden van glad gestreept spierweefsel. Gladde spieren zijn bijvoorbeeld het hart en de spieren van maag en darm. Een rhabdomyosarcoom kan overal in het lichaam ontstaan waar dwarsgestreept spierweefsel voorkomt. Meestal komt deze voor in het hoofd-halsgebied (40% van de diagnoses), bij de blaas, prostaat, nieren, geslachtsorganen (20%) of aan de ledematen (20%). De overige 20% ontstaat op andere plaatsen in het lichaam. De meest voorkomende types zijn het embryonaal- en het alveolair rhabdomyosarcoom.

Deze tumor komt voornamelijk voor bij kinderen en adolescenten. Een eerste piek ligt tussen de leeftijd van 1-7 jaar, de tweede piek tussen de 14-18 jaar. In Nederland krijgen elk jaar ongeveer 25 kinderen een weke delen tumor ( 6 tot 8 op de 1.000.000) en 60% hiervan zijn rhabdomyosarcomen.

Oorzaken

De oorzaak van een rhabdomyosarcoom is onbekend. Kinderen met bepaalde geboorteafwijkingen, zoals neurofibromatose, lijken meer kans te hebben. Er is geen verband tussen het rabdomyosarcoom en mileu-risico bekend.

Symptomen

De symptomen van het rhabdomyosarcoom zijn afhankelijk van de plaats waar de tumor zich bevindt en zijn meestal het gevolg van druk van de tumor op omliggende weefsels of organen. Symptomen zijn soms niet aanwezig totdat de tumor zeer groot geworden is, vooral als het diepgelegen is. Bijvoorbeeld in de spier.

Diagnose

De diagnose rhabdomyosarcoom kan eigenlijk alleen worden gesteld door tumorweefselonderzoek. Hiervoor zal een stukje weefsel (biopt) worden afgenomen van de tumor, wat daarna onder de microscoop onderzocht wordt. Ook zal door middel van beeldvorming (röntgenonderzoek, echografie, MRI, CT, PET scan en/of botscan) worden beoordeeld waar de tumor zich precies bevindt, hoever hij is doorgegroeid en of er aanwijzingen zijn voor uitzaaiingen naar de lymfeklieren, het beenmerg, de hersenen, de longen of de botten.

Van het rhabdomyosarcoom zijn 3 typen bekend. Het meest voorkomend is de minder agressieve soort: embryonaal rhabdomyosarcoom (90%). De meer zeldzame en minder goed te behandelen vorm is het alveolair rhabdomyosarcoom. Daarnaast is er nog een derde vorm, het pleomorfe rhabdomyosarcoom.

Zoals bij alle andere tumoren, worden ook weke delen tumoren veroorzaakt door schade aan het erfelijke materiaal, het DNA. Deze schade is meestal het gevolg van een foutje bij een celdeling, met als gevolg dat deze cel een groeivoordeel  krijgt. Meestal gaat zo’n cel dan te hard groeien en krijgt nog meer foutjes in het DNA. Van iedere soort weke delen tumoren zijn weer andere afwijkingen aan het DNA bekend. Echter van geen enkel type is precies bekend hoe het ontstaat. Bij rhabdomyosarcomen zijn ook enkele van die DNA-afwijkingen bekend. Deze zijn waarschijnlijk ontstaan tijdens de ontwikkeling van het spiervormend weefsel van het embryo of het jonge kind. Rhabdomyosarcomen beschouwen we daarom ook wel als embryonale tumoren of ontwikkelingstumoren.

Het embryonaal en het alveolair type rhabdomyosarcoom kunnen niet alleen door pathologisch onderzoek onderscheiden worden, maar ook met behulp van onderzoeken die bepaalde afwijkingen in de chromosomen van mens en tumor opspoort. Bij een embryonale rhabdomyosarcoom is er meestal een afwijking van chromosoom 11. Het alveolaire type vertoont in bijna alle gevallen een afwijkend patroon in de voor een bepaalde soort kenmerkende rangschikking van de chromosomen in de celkern, namelijk een verplaatsing. In het bijzonder de verplaatsing van hete chromosoom materiaal tussen chromosomen 2 en 13. Deze verplaatsing verandert de positie en functie van genen, waardoor er sprake is van een verandert “fusie transcript”. Patiënten hebben een abnormale fusie transcript waarbij 2 genen bekend zijn als PAX3 op chromosoom 2 en FKHR op chromosoom 13. Deze ontdekking heeft geleid tot een betere diagnose rhabdomyosarcoom.

Subtypen

Er bestaan verschillende subtypen van het rhabdomyosarcoom, met elk verschillende kenmerken zowel in hoe het zich gedraagt als hoe het er onder de microscoop uitziet. De prognose van de tumor is ook gedeeltelijk afhankelijk van het subtype.

Het embryonaal rhabdomyosarcoom (90%) komt voor bij kinderen en adolescenten. Er is sprake van 2 pieken, namelijk laat na de geboorte (1-7 jaar) en jeugd (14-18 jaar), met gemiddelde leeftijd van 6 jaar. De meest voorkomende locaties zijn hoofd/hals, urogenitale systeem en de nier. Het botryoide en spoelcellige type worden geclassificeerd als subtypen van het embryonaal rhabdomyosarcoom, maar deze hebben een betere prognose.

Het alveolair rhabdomyosarcoom komt vaker voor bij jonge mannen dan bij vrouwen. Deze is voornamelijk gelokaliseerd in de armen, benen, nek, romp en perineum.

Het pleomorf of anaplastisch rhabdomyosarcoom komt vooral voor bij volwassenen van 40-70 jaar oud. Deze is vooral gelokaliseerd in de armen en benen en de romp.

Behandeling

De behandeling van deze tumor is bijna altijd een combinatie behandeling en hangt af van het subtype tumor. Er wordt vaak gestart met chemotherapie om de tumor kleiner te maken en eventuele uitzaaiingen te voorkomen of te behandelen. Daarna volgt de zogenaamde lokale behandeling waarbij er een operatie plaatsvindt om de tumor te verwijderen. Daarna volgt vaak opnieuw chemotherapie eventueel gevolgd door uitwendige bestraling, dit is afhankelijk van de aanwezigheid van uitzaaiingen of uitbreiding van de tumor. Het embryonaal  rhabdomyosarcoom is goed gevoelig voor chemotherapie en dat speelt samen met de lokale behandeling van de tumor dan ook een belangrijke rol. Uitzonderingen daargelaten reageren kindertumoren beter op behandeling zoals chemotherapie. Kinderen verdragen de chemotherapie ook beter dan volwassenen.

Prognose

De overlevingskansen hangen af van de plaats en de grootte van de tumor en of er uitzaaiingen aanwezig zijn. Relatief gunstige lokaties zijn de oogkas, en in de genitaalstreek (vagina of testikels). Minder gunstig zijn blaas, prostaat en het hoofd/halsgebied dicht bij de hersenvliezen. Ook minder gunstig zijn de armen en benen omdat het daar vaker een alveolair rhabdomyosarcoom betreft, dus een agressievere vorm. Bij relatief gunstige tumoren overleeft zeventig tot negentig procent van de patiënten. Bij de minder gunstige is dit 50-70%. Als het gezwel is uitgezaaid, is de kans op genezing 10 tot 20%.