Mitochondriële aandoeningen

Onderzoeken en diagnose

Een mitochondriële aandoening ontdekken we door een combinatie van verschillende onderzoeken. Niet altijd zijn alle onderzoeken nodig, bijvoorbeeld als al bekend is dat een bepaalde mitochondriële ziekte in de familie voorkomt.

Eerste afspraak

U heeft een verwijzing van de kinderarts/huisarts/specialist en u heeft een afspraak op de polikliniek. Als de klachten vooral neurologisch zijn, dan kan het eerste gesprek plaats vinden bij de neuroloog. Tijdens het eerste bezoek vraagt de arts naar uw klachten en vindt lichamelijk onderzoek plaats om een beeld te krijgen van de klachten. 

Op basis van dit eerste gesprek beoordeelt de arts of er wel of geen sterke verdenking op een mitochondriële aandoening is. Denk de arts niet aan een mitochondriële ziekte, dan volgt meestal geen verder onderzoek.

Extra onderzoek

Als wel een verdenking is op een mitochondriële aandoening, dan volgt aanvullende onderzoek. Dat kan erfelijkheidsonderzoek zijn, maar ook stofwisselingsonderzoek of onderzoek van de energieproductie in huid -of spierweefsel. De keuze voor de onderzoeken hangt af van de symptomen, het beloop en uitslagen van eerder verrichtte onderzoeken of bekend onderzoek bij familieleden.  

Het spierbiopt wordt bij kinderen afgenomen uit het bovenbeen onder algehele anesthesie. Bij volwassenen door middel van een naaldbiopt onder lokale verdoving op de afdeling Neurologie. Het huidbiopt wordt onder lokale verdoving op de polikliniek afgenomen.

De uitslag

Tijdens het uitslaggesprek spreekt u de kinderarts metabole ziekten of internist metabole ziekten op de polikliniek, vaak samen met de verpleegkundig specialist. De uitslagen van de verschillende onderzoeken worden doorgenomen. U krijgt te horen of de diagnose bij u/uw kind gesteld is. Dit gesprek bevat veel informatie, daarom is het handig om een familielid mee te nemen.

Soms sluiten ook artsen van andere specialisaties aan bij het gesprek, zodat zij direct uitleg kunnen geven over de diagnostiek of mogelijke behandelingen.

Behandeling

In het expertisecentrum voor mitochondriële ziekten werken de artsen en verpleegkundig specialisten samen met neurologen, cardiologen, audiologen, oogartsen en paramedici die expertise hebben in mitochondriële ziekten en de gevolgen en behandeling daarvan op hun vakgebied. 

Medicijnen

Voor de meeste mitochondriële aandoeningen bestaat er nog geen behandeling die de ziekte geneest of achteruitgang remt. Wel kunnen bepaalde klachten met medicatie behandeld worden. Dat is bijvoorbeeld mogelijk bij diabetes, epilepsie, nierproblemen of hartproblemen. 

Er zijn medicijnen die patiënten met mitochondriële aandoeningen beter niet kunnen gebruiken. Hier vindt u een overzicht. 

Voeding

Soms kan een dieet of voedingsadvies de symptomen gunstig beïnvloeden. Dieetadvies is maatwerk. Algemene adviezen zijn te vinden op de website van de diëtist. We doen ook wetenschappelijk onderzoek plaats naar voeding bij mitochondriële aandoeningen.

Omgaan met de ziekte

Omdat er geen genezing niet mogelijk is, is behandeling ook sterk gericht op het omgaan met de aandoening. Bijvoorbeeld door een balans te vinden tussen belasting en belastbaarheid en te zorgen voor een fysieke en mentale fitheid. Het is bekend dat aerobe training een gunstig effect heeft op de spierfunctie bij patiënten met mitochondriële ziekten. Daarom ontvangen veel patiënten ook een beweegadvies. Zowel de revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut als logopedist kunnen ondersteunen met hun adviezen. Richtinggevend hierbij kunnen deze adviezen zijn.

Hulpmiddelen

Sommige mensen hebben hulpmiddelen nodig voor slechthorendheid of afname van gezichtsvermogen. 

Zorg op maat

Doordat door een mitochondriële aandoening vaak meerdere organen zijn aangedaan, zijn er meerdere specialisten en disciplines bij de behandeling van deze patiënten betrokken. In het Radboudumc willen we deze zorg graag goed afstemmen op de wensen van de patiënten en specifieke eigenschappen van de mitochondriële aandoening. Hiervoor is het zorgpad mitochondriële ziekte ingericht.

Voor kinderen: de Mitoroute

De Mitoroute is voor kinderen met een mitochondriële ziekte. De Mitoroute duurt 5 dagen. Tijdens de Mitoroute wordt uw kind onderzocht door verschillende zorgverleners. 

• meer informatie

Bij volwassenen: de Mitostraat

De mitostraat is een 3-daagse opname. U blijft van dinsdag tot en met donderdag in het ziekenhuis . De verpleegkundig specialist coördineert de opname. Globaal houdt de opname het volgende in:

• Dinsdag: gesprek met verpleegkundige en zaalarts van de afdeling, bezoek aan logopedist, ergotherapeut, fysiotherapeut en revalidatiearts. 
• Woensdag: Onderzoek van het gehoor en onderzoeken van het hart. 
• Donderdag: diëtist en ruimte voor aanvullende onderzoeken. Op indicatie kunnen andere specialisten in consult gevraagd worden. 

Op donderdag om 13u worden de uitslagen en bevindingen die op dat moment al bekend zijn met patiënt (en indien gewenst een naaste) besproken, waarin de adviezen van het hele team betrokken worden. Uitslagen die nog niet bekend zijn worden later op de polikliniek of telefonisch besproken.

Controle en nazorg

Patiënten met een mitochondriële aandoening adviseren wij onder controle te blijven op de polikliniek metabole ziekten. Tijdens de controles volgt de arts hoe de ziekte verloopt. Als het nodig is, kan extra onderzoek ingezet worden of kan de behandeling worden aangepast. Tijdens controles kunnen we informatie delen over het ziektebeeld en nieuwe ontwikkelingen op het gebied van mitochondriële aandoeningen. De controles kunnen plaats vinden bij de kinderarts metabole ziekten, internist metabole ziekten, neuroloog of de verpleegkundig specialist.

De meeste controles vinden plaats in het Radboudumc omdat hier het gespecialiseerde team werkt dat ervaring heeft met mitochondriele aandoeningen. Gesprekken kunnen eventueel ook via videoverbinding of telefonisch. Er wordt regelmatig samengewerkt met andere ziekenhuizen in de regio of een revalidatiecentrum, afhankelijk van de situatie van de patiënt.

LHON

Leber erfelijke optische neuropathie (LHON) is een van de meest voorkomende mitochondriële syndromen. De ziekte treft vooral de oogzenuw. Dit is de grote zenuw die aan de achterkant van elk oog de visuele informatie naar de hersenen stuurt.

• Oorzaak en ontstaan

  In 90% van de gevallen wordt deze aandoening veroorzaakt door 3 veranderingen in het mitochondriële DNA die coderen voor complex I eiwitten, namelijk m.3460G> A, m.11778G> A, of m.14484T> C. Patiënten met de m.14484T> C mutatie hebben de grootste kans op herstel, patiënten m.11778G> A mutaties hebben minder kans om te herstellen.
  
  Alleen vrouwen geven hun mitochondriën, en dus een fout in het mitochondriële DNA, door aan hun kinderen. Een man kan een fout in zijn mitochondriële DNA niet aan zijn kinderen doorgeven. Een vrouw die draagster is van zowel afwijkend mtDNA als gezond mtDNA, kan beide aan haar kinderen doorgeven. Het aandeel afwijkend mtDNA bij het kind kan tussen de 0% en de 100% liggen. De kans op de ziekte bij het kind neemt toe, naarmate een hoger percentage is overgeërfd. Hoeveel afwijkend mtDNA een kind zal erven en de consequenties daarvan, zijn niet goed te voorspellen. Onderzoek naar de ziekte tijdens of vóór een zwangerschap is niet geheel betrouwbaar mogelijk.
  
  De leeftijd bij aanvang is over het algemeen tussen 15 en 30 jaar, mannen worden vijf keer meer dan vrouwen getroffen door symptomen.

• Symptomen en prognose

  De eerste symptomen zijn vervaging van het het centrale zicht en verlies van kleurenzien. Dit begint vaak in één oog, maar in de overgrote meerderheid zal het andere oog ook worden getroffen binnen zes maanden. De ogen zijn meestal niet pijnlijk. Gezichtsscherpte kan uiteindelijk variëren van volledige blindheid tot normaal.
  Er zijn families beschreven met meer klachten behalve van het oog, bijvoorbeeld spier- of hartklachten. Dit beeld wordt LHON-plus genoemd.

• Behandeling

  Behandeling van oogcomplicaties

  LHON is een moeilijk te behandelen oogziekte. Een behandeling heeft het meeste zin als er bij beginnende slechtziendheid wordt gestart. Of behandeling met idebenone zinvol is, onderzoeken we per persoon.  Dit onderzoek vindt plaats in 1 van de 3 oogziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in LHON. 

  Medicatie en LHON mutatie (met of zonder oogproblemen)

  Een aantal medicijnen kunnen patiënten met mitochondriële ziekten beter niet gebruiken, een lijst met middelen en wat we er over weten bij mitochondriële patienten, vindt u hier.

  Adviezen voor dragers zonder oog-symptomen

  Een deel van de dragers wordt slechtziend. De eerste klacht is vaak een wazige vlek in het midden van het oog. De dragers van LHON adviseren we het volgende:

  • niet roken
  • matig alcoholgebruik
  • voorkom stress
  • voorkom tekorten aan voedingsstoffen

  Dit zijn triggers voor het ontstaan van slechtziendheid. 

  LHON plus

  Er zijn families beschreven met meer klachten behalve van het oog, bijvoorbeeld spier- of hartklachten. Dit beeld wordt LHON-plus genoemd, dat kan ook voorkomen bij patiënten zonder oogklachten. Als er neurologische klachten zijn kan verwezen worden naar het Radboudumc.

Leigh

Leigh / Syndroom van Leigh / subacute necrotiserende encefalopathie

Syndroom van Leigh of subacute necrotiserende encefalopathie is vernoemd naar Archibald Denis Leigh, die als eerste de neuropathologie beschreef van dit syndroom. De ziekte kan op elke leeftijd ontstaan, maar meestal ontstaan de eerste klachten tussen de leeftijd van 3 tot 12 maanden.

Oorzaak en ontstaan

Het Syndroom van Leigh kan veroorzaakt worden door veranderingen in zowel het mitochondriële DNA (erfelijkheidsmateriaal) als het kern DNA. Tot nu toe zijn er verschillende gendefecten bekend die ten grondslag liggen aan de ziekte van Leigh.

Symptomen en prognose

Vaak is er sprake van psychomotore ontwikkelingsachterstand, spierslapte, epilepsie, bewegingsstoornissen, met of zonder verzuring. Aanvullende verschijnselen zijn onder andere hormonale, nier-, hart- of maagdarm problemen. Klinische manifestaties presenteren zich vaak tijdens een periode van verhoogde stress, zoals een infectie. Leigh syndroom is een progressieve ziekte met over het algemeen een slechte prognose. Patiënten overlijden meestal als gevolg van falen van het ademhalingsstelsel, veroorzaakt door spierzwakte en / of gestoorde regulatie vanuit de hersenen (hersenstamdysfunctie).

MIDD

MIDD (van moederszijde geërfde Diabetes en Doofheid) is een syndroom waarbij perceptief gehoorverlies optreedt en diabetes door een defect in de insuline productie.

• Oorzaak en ontstaan

  MIDD wordt veroorzaakt door de 3243A>G verandering in het mitochondriaal DNA.  Patiënten hebben de mutatie in heteroplastische vorm. Dit betekent dat er een mengsel van goed en slecht mitochondriaal DNA is. Over het algemeen is de verhouding van goed en slecht mitochondriaal DNA van invloed op de ernst van de symptomen. Om deze reden is het ziektebeeld variabel van helemaal geen symptomen (drager) tot heel ernstig. Er is een overlap met het ziektebeeld MELAS, wat door dezelfde verandering veroorzaakt wordt.
  
  Alleen vrouwen geven hun mitochondriën, en dus een fout in het mitochondriële DNA, door aan hun kinderen. Een man kan een fout in zijn mitochondriële DNA niet aan zijn kinderen doorgeven.
  
  Een vrouw die draagster is van zowel afwijkend mtDNA als gezond mtDNA, kan beide aan haar kinderen doorgeven. Het aandeel afwijkend mtDNA bij het kind kan tussen de 0% en de 100% liggen. De kans op de ziekte bij het kind neemt toe, naarmate een hoger percentage is overgeërfd. Hoeveel afwijkend mtDNA een kind zal erven en de consequenties daarvan, zijn niet goed te voorspellen. Onderzoek naar de ziekte tijdens of vóór een zwangerschap is niet geheel betrouwbaar mogelijk.
  
  In de vrouwelijke lijn van een persoon met MELAS kunnen zowel mannen als vrouwen drager zijn van de afwijking in het mtDNA. Of zij klachten krijgen is met name afhankelijk van de hoeveelheid afwijkend mtDNA die zij hebben geërfd. Binnen een familie kunnen personen in verschillende mate aangedaan zijn. Een familielid van iemand met MELAS kan bijvoorbeeld alleen suikerziekte hebben als uiting van dragerschap.

  Het is mogelijk om door middel van bloed- en urineonderzoek dragerschap te testen. Dragerschap volledig uitsluiten is moeilijk, omdat het niet mogelijk is om alle weefsels van iemand te onderzoeken.

  De gemiddelde leeftijd bij aanvang is 30 jaar voor diabetes en 40 jaar voor perceptief gehoorverlies.

• Symptomen en prognose

  Het voorkomen van MIDD wordt geschat op 0,5-3% van alle diabetes mellitus gevallen, het presenteert zich meestal als een vroeg begin van diabetes zonder overgewicht, snelle progressie naar insulinebehoefte, een hoge kans op vaatcomplicaties en nierfunctiestoornissen, en familiare voorgeschiedenis verdacht voor moederlijke overerving.

• Behandeling

  Er is op dit moment geen effectieve behandeling waarmee de gevolgen van mitochondriële ziekte kunnen worden bestreden. Wel kunnen symptomen soms met medicijnen bestreden worden. Zo kan bijvoorbeeld suikerziekte behandeld worden met medicijnen. De op dit moment beschikbare therapie is met name ondersteunend, goede controle door artsen en een dieet (voldoende inname, evt. na overleg met een diëtiste).
  Soms worden carnitine, riboflavine, arginine (bij MELAS), co-enzym Q10 en/of andere supplementen voorgeschreven. Er is echter nog weinig bekend of deze middelen echt werken. Co-enzym Q10 zou mogelijk een goede behandeling zijn om het ontstaan van gehoorverlies en diabetes af te remmen (de behandeling bestaat dan uit 150 mg Co-enzym Q10 per dag). Maar er zijn weinig grote studies gedaan. Deze moeten nog worden gedaan om meer duidelijkheid over deze behandeling te krijgen. Onder andere in het Radboudumc, in Nijmegen, wordt er onderzoek gedaan naar (betere) medicijnen voor de aandoening.

  Bewegen

  Bewegen is goed. Je kunt denken aan Aerobe training (wandelen, fietsen, zwemmen...). Het is de kunst om een goede balans in bewegen en rust te vinden. Bij het sporten is het goed dit gecontroleerd te doen, zodat er geen overbelasting optreedt. Hierbij kan het verstandig zijn de hulp van een fysiotherapeut in te schakelen. Om een goede balans te vinden tussen inspanning en rust kan het nuttig zijn om een ergotherapeut te raadplegen.

  Controles

  Omdat door de mitochondriële mutatie ook problemen met de suikerspiegel, hartspier en nierfunctie kunnen ontstaan, is het van belang om hiervoor controles te laten plaatsvinden.

  Geen standaard richtlijnen

  Er zijn nog geen standaard richtlijnen voor mensen met MELAS/ MIDD of hun eerstegraads familieleden. Om deze reden is het goed om tenminste éénmaal door een specialist in mitochondriële ziekten gezien te worden (kinderarts, internist of neuroloog).

  Familieleden

  Voor de overige familieleden die drager kunnen zijn, geldt dat het belangrijk is om bij medische klachten te vermelden dat deze mitochondriële aandoening in de familie voorkomt. Dit kan van belang zijn bij de keuze van een behandeling of voor het vinden van de oorzaak van klachten. Ook adviseren we hen om jaarlijks een hartfilmpje (ECG) te laten maken en zich te laten controleren op suikerziekte.

CPEO

Patiënten met chronische progressieve externe ophthalmoplegie (CPEO) hebben langzaam progressieve zwakte van de oogspieren, dat resulteert in verminderde oogbewegingen (ophthalmoparesis) en ptosis (hangende oogleden) beiderzijds.

Oorzaak en ontstaan

CPEO komt voor bij verschillende mitochondriële aandoeningen, waaronder het Kearns Sayre-syndroom en in Ataxie Neuropathie syndromen. Deze mitochondriële ziekten worden gekenmerkt door deleties in mitochondrieel DNA of uitputting als gevolg van andere veranderingen (bv POLG of Twinkle mutaties).

Symptomen en prognose

De ptosis presenteert zich meestal in de late adolescentie en kan onopgemerkt blijven tot gezichtsvelddefecten duidelijk worden of de patiënt niet meer in staat is om te compenseren voor de ptosis. Omdat de ophthalmoparesis aan beide ogen en in alle richtingen is, is dubbelzien ongebruikelijk. Afhankelijk van de genetische oorzaak van de ziekte, kunnen andere symptomen aanwezig zijn, zoals hartgeleidingsstoornissen en cerebellaire ataxie in Kearns Sayre-syndroom en axonale neuropathie in Ataxie neuropathie syndromen. Andere symptomen zijn spierzwakte, gehoorverlies, depressie, vermoeidheid, inspanningsintolerantie en stoornissen in de hormoonhuishouding.

NARP

NARP is een afkorting van Neurogene zwakte, Ataxie en Retinitis Pigmentosa. Bij het syndroom van NARP komt een combinatie van symptomen voor zoals zwakte, het instabiel zijn van bewegingen (ataxie), verminderd gevoel (neuropathie) en oogproblemen.

• Behandeling

  Er is op dit moment geen effectieve behandeling waarmee de gevolgen van mitochondriële ziekten kunnen worden bestreden. Wel kunnen symptomen soms met medicijnen bestreden worden. Polyneuropathie moet bijvoorbeeld vroeg worden gediagnosticeerd en behandeld, omdat het aanzienlijk de kwaliteit van leven beperkt.

  De op dit moment beschikbare therapie is met name ondersteunend, goede controle door artsen en een dieet (voldoende inname, evt. na overleg met een diëtiste). Soms worden carnitine, riboflavine, arginine, co-enzym Q10 en/of andere supplementen voorgeschreven. Er is echter nog weinig bekend of deze middelen echt werken. Onder andere in het Radboudumc, in Nijmegen, wordt er onderzoek gedaan naar (betere) medicijnen voor de aandoening.

  Bewegen is goed. Je kunt denken aan Aerobe training (wandelen, fietsen, zwemmen...). Het is de kunst om een goede balans in bewegen en rust te vinden. Bij het sporten is het goed dit gecontroleerd te doen, zodat er geen overbelasting optreedt. Hierbij kan het verstandig zijn de hulp van een fysiotherapeut in te schakelen. Om een goede balans te vinden tussen inspanning en rust kan het nuttig zijn om een ergotherapeut te raadplegen.

  Omdat door de mitochondriële mutatie ook problemen in andere organen kunnen ontstaan, bijvoorbeeld het hart, is het van belang om hiervoor controles te laten plaatsvinden.

  Er zijn nog geen standaard richtlijnen voor mensen met een mitochondriele ziekte of hun eerstegraads familieleden. Om deze reden is het goed om tenminste éénmaal door een specialist in mitochondriële ziekten gezien te worden (kinderarts, internist of neuroloog).

• Oorzaak en ontstaan

  De veranderingen (mutaties) in DNA die verantwoordelijk zijn voor NARP zijn te vinden in het mitochondriale ATP6 gen. Deze veranderingen hebben invloed op complex V, verantwoordelijk voor de laatste stap in de energie-productie. De meest voorkomende mutaties zijn m.8993T> G en m.8993T> C.

  Alleen vrouwen geven hun mitochondriën, en dus een fout in het mitochondriële DNA, door aan hun kinderen. Een man kan een fout in zijn mitochondriële DNA niet aan zijn kinderen doorgeven.

  Een vrouw die draagster is van zowel afwijkend mtDNA als gezond mtDNA, kan beide aan haar kinderen doorgeven. Het aandeel afwijkend mtDNA bij het kind kan tussen de 0% en de 100% liggen. De kans op de ziekte bij het kind neemt toe, naarmate een hoger percentage is overgeërfd. Hoeveel afwijkend mtDNA een kind zal erven en de consequenties daarvan, zijn niet goed te voorspellen. Onderzoek naar de ziekte tijdens of vóór een zwangerschap is niet geheel betrouwbaar mogelijk.

• Symptomen en prognose

  De zwakte treedt meestal op in de spieren rond de grote gewrichten zoals de heup en schouder (proximale myopathie). Ook vertraging in de ontwikkeling, leerproblemen en epileptische aanvallen zijn aanwezig in de meeste gevallen. Ataxie of leerproblemen kunnen beginnen in de vroege jeugd. Oog-manifestaties kunnen variëren van milde tekenen van retinitis pigmentosa tot ernstige vormen met een visuele handicap.

MERF

Myoclonische epilepsie en Ragged Red vezels (MERRF) is een relatief weinig voorkomende mitochondriële ziekte met variabele symptomen.

Oorzaak en ontstaan

Het wordt veroorzaakt door de 8344A>G verandering in het mitochondriaal DNA en erft over via de moeder. Er zijn ook andere veranderingen in mitochondrieel DNA die kunnen leiden tot MERRF syndroom.

Alleen vrouwen geven hun mitochondriën, en dus een fout in het mitochondriële DNA, door aan hun kinderen. Een man kan een fout in zijn mitochondriële DNA niet aan zijn kinderen doorgeven.

Een vrouw die draagster is van zowel afwijkend mtDNA als gezond mtDNA, kan beide aan haar kinderen doorgeven. Het aandeel afwijkend mtDNA bij het kind kan tussen de 0% en de 100% liggen. De kans op de ziekte bij het kind neemt toe, naarmate een hoger percentage is overgeërfd. Hoeveel afwijkend mtDNA een kind zal erven en de consequenties daarvan, zijn niet goed te voorspellen. Onderzoek naar de ziekte tijdens of vóór een zwangerschap is niet geheel betrouwbaar mogelijk.

Consequenties voor familieleden

In de vrouwelijke lijn van een persoon met MERRF kunnen zowel mannen als vrouwen drager zijn van de afwijking in het mtDNA. Of zij klachten krijgen is met name afhankelijk van de hoeveelheid afwijkend mtDNA die zij hebben geërfd. Binnen een familie kunnen personen in verschillende mate aangedaan zijn.

Het is mogelijk om door middel van bloed- en urineonderzoek dragerschap te testen. Dragerschap volledig uitsluiten is moeilijk, omdat het niet mogelijk is om alle weefsels van iemand te onderzoeken.

Voor eerstegraads verwanten van iemand met MERRF adviseren wij een (tenminste) éénmalig bezoek aan een internist, neuroloog of kinderarts mitochondriële ziekten, bij voorkeur in een Universitair Medisch Centrum dat in mitochondriële ziekten gespecialiseerd is. Voor de overige familieleden die drager kunnen zijn, geldt dat het belangrijk is om bij medische klachten te vermelden dat deze mitochondriële aandoening in de familie voorkomt. Dit kan van belang zijn bij de keuze van een behandeling of voor het vinden van de oorzaak van klachten. Ook adviseren we hen om jaarlijks een hartfilmpje (ECG) te laten.

Symptomen en prognose

Het eerste symptoom, meestal optredend na een aanvankelijk normale ontwikkeling, is progressieve myoclonische epilepsie, gevolgd door spierzwakte, ataxie, perifere neuropathie, inspanningsintolerantie en dementie. MERRF wordt ook geassocieerd met een kleine gestalte, gehoorverlies, verzuring (melkzuur acidose), hartspierproblemen, hartritmestoonissen (Wolf-Parkinson-White syndroom), lipomatose (vetzucht) en oogproblemen zoals bv nachtblindheid.