Behandeling CAR-T-celtherapie

Voor de behandeling

Voor het starten van de behandeling hebben we T-cellen van u nodig. Dit doen we door het verzamelen van een bestanddeel van de witte bloedcellen via een infuus in beide armen. Tijdens dit proces scheiden we de witte bloedcellen van andere cellen. Dit proces heet leukaferese.

De procedure

U wordt om 08.00 uur verwacht op de Hemaferese afdeling. 

Voor de T-cel afname plaatsen we een infuus in uw beide armen. Vooraf kijken we of de bloedvaten in uw armen geschikt zijn voor de afname. Als u niet goed te prikken bent, kijkt de verpleegkundige eerst met een echo-apparaat naar uw bloedvaten. Als blijkt dat de bloedvaten in uw armen niet geschikt zijn voor de stamcelafname, brengen we onder lokale verdoving een speciaal infuus aan in uw lies (centraal veneuze catheter). Dit infuus sluiten we aan op het aferese apparaat.

Het aferese-apparaat is een speciaal centrifuge-apparaat. Via het ene infuus komt uw bloed in het aferese-apparaat. Daar worden de witte bloedcellen gescheiden van de andere bestanddelen van uw bloed. Via het andere infuus krijgt u de overige bloedcellen en het bloedplasma weer terug in uw lichaam. Tijdens de afname van de T-cellen zit u in een comfortabele stoel die ook in een liggende houding gebracht kan worden. De procedure duurt gemiddeld 3 tot 4 uur.

Het is verstandig om niet te veel te drinken van tevoren. Als u bent aangesloten op het aferese-apparaat kunt u tussendoor uw stoel niet verlaten. U kunt dus ook niet naar het toilet. Uiteraard kunt u wel gebruikmaken van een urinaal of po. 

Naar huis

De dag van de afname wordt over het algemeen als vermoeiend ervaren. Om deze reden mag u niet zelf naar huis rijden.

Bewerking van de witte bloedcellen

Nadat voldoende witte bloedcellen zijn afgenomen versturen we deze naar een laboratorium van een ziekenhuis of een bedrijf. De witte bloedcellen worden in het laboratorium bewerkt. Na de bewerking van uw T-cellen tot CAR-T-cellen worden deze teruggestuurd naar het Radboudumc. Deze bewerking duurt ongeveer 4 weken.

Overbruggingsbehandeling

Als er te veel lymfklierkanker aanwezig is dan is er een kans dat de kanker tijdens het  produceren van de CAR-T-cellen te veel groeit en voor problemen zal zorgen. Het kan dan nodig zijn dat u in de tussentijd een overbruggingsbehandeling krijgt. Dit is echter niet altijd nodig, bijvoorbeeld als er maar weinig lymfklierkanker aanwezig is en/of het op een plek zit waar het geen kwaad als de lymfklierkanker groeit. 

Uw behandelend arts kiest een behandeling die het beste bij uw situatie past. Hierbij kijkt de arts naar de hoeveelheid en de plek van de lymfklierkanker. Ook wordt er gekeken naar de behandelingen die u eerder heeft gehad. De arts kan kiezen voor bestraling (radiotherapie), een hoge dosis prednison of dexamethason (soms gecombineerd met rituximab) of chemotherapie. De behandeling moet op tijd afgerond zijn, zodat deze geen nadelig effect heeft op de toe te dienen CAR-T-cellen. 

Het doel van de overbruggingsbehandeling is om verdere groei van de lymfklierkanker tegen te gaan. De overbruggingsbehandeling heeft niet tot doel de lymfklierkanker helemaal weg te krijgen. Voor de activatie van de CAR-T-cellen is het namelijk belangrijk, dat er nog lymfklierkankercellen aanwezig zijn om te kunnen herkennen. 

De behandeling

• Opname op de verpleegafdeling

  Na de bewerking van uw T-cellen wordt u opgenomen op de verpleegafdeling waar de CAR-T-cellen worden toegediend. Dit noemen we de infusie.

  Voorafgaand aan de infusie krijgt u voorbereidende chemotherapie. Deze kuur heet de conditionering. De chemotherapie krijgt u via een infuus die we in een groot bloedvat onder het sleutelbeen (centraal veneuze catheter) inbrengen op de dag van opname. Het doel van deze chemokuur is het verwijderen van andere afweercellen en ruimte te creëren voor de CAR-T-cellen in uw bloed. U ontvangt van ons een schema met kuurdagen.

• Na de infusie

  De periode na de infusie wordt door vrijwel alle patiënten als zwaar ervaren. Tijdens deze periode is uw weerstand verminderd door de afname van het aantal witte bloedcellen. Hierdoor heeft u een vergrote kans op infecties. Ook kunnen uw rode bloedcellen en bloedplaatjes verlaagd zijn. Tijdens de opname zien we dat de meeste patiënten vermoeidheid, misselijkheid, verlies van eetlust, beschadigde slijmvliezen van de mond/slokdarm en diarree ervaren. Dankzij de centraal veneuze katheter is het mogelijk medicijnen en voeding via de bloedbaan toe te dienen.

  Mantelzorger

  Het is belangrijk dat er 24 uur per dag een mantelzorger bij u in de buurt is, in ieder geval tot 4 weken na de behandeling met CAR-T-cellen en mogelijk langer. Deze mantelzorger kan helpen bij het herkennen en noteren van symptomen en eventuele bijwerkingen. Verder kan hij of zij toezien op de inname van medicatie, regelen van afspraken en u helpen met vervoer. 

  Bijwerkingen

  Het cytokine-release-syndroom (CRS) en neurologische klachten komen vaak voor als bijwerkingen van CAR-T-cellen. Het cytokine-release-syndroom ontstaat doordat u de geactiveerde T-cellen (de CAR-T-cellen) toegediend heeft gekregen. De CAR-T-cellen zijn 'levende' medicijnen, die zich na toediening in het lichaam vermenigvuldigen en ook andere afweercellen activeren. Hierbij komen allerlei stofjes vrij (cytokines) die ook vrijkomen als iemand een infectie heeft. Deze stofjes kunnen allerlei verschijnselen zoals koorts, vermoeidheid, kortademigheid, lage urineproductie, misselijkheid, braken, diarree, onregelmatig en/of snelle hartslag en hoofdpijn veroorzaken. Als er ernstige CRS optreeedt kan het zijn dat u op een bepaald moment tijdelijk wordt overgebracht naar de intensive care afdeling (IC).

  Neurologische klachten zijn vaak voorkomende bijwerkingen na toediening van CAR-T-cellen. Denk hierbij aan verwardheid, gedesoriënteerdheid, moeite met praten, verandering in handschrift, slaperig zijn, gejaagd zijn, duizeligheid, insulten (toevallen), bewusteloosheid en/of evenwichtsstoornissen. Deze bijwerkingen treden meestal op in de eerste 5 dagen na infusie en zijn meestal binnen 2 weken opgelost. Dit verschilt echter van persoon tot persoon.

• Naar huis

  Na ongeveer 2 weken na de infusie herstellen uw bloedwaarden. Zodra deze voldoende hersteld zijn en er verder geen complicaties zijn, mag u naar huis. De totale opname, inclusief conditionering, duurt gemiddeld 4 weken.

Naar huis

Na ongeveer 2 weken na infusie herstellen uw bloedwaarden. Zodra deze voldoende hersteld zijn en er verder geen complicaties zijn, mag u naar huis. De totale opname, inclusief conditionering, duurt gemiddeld 4 weken.

In het begint komt u wekelijks op controle op de polikliniek Hematologie. Omdat uw weerstand verminderd is, is het belangrijk dat u in de eerste periode onderstaande adviezen opvolgt. Uw behandelend arts bespreekt met u wanneer deze maatregelen niet meer nodig zijn.

SOS-kaart

Het SOS kaartje krijgt u tijdens de opname van de verpleegkundig consulent Hematologie. Zorg dat u altijd uw SOS-kaart bij u draagt en laat zien aan alle zorgverleners. 

Adviezen

• De eerste 30 dagen na toediening:
  • De eerste 30 dagen na toediening van de CAR-T cellen is er een kans op het ontstaan van cytokine-release-syndroom (CRS) en neurologische bijwerkingen. Ook kunnen er (door een infectie) klachten als koorts, hoesten of diarree ontstaan. Het is heel erg belangrijk, dat u dan zo snel mogelijk gecontroleerd en behandeld wordt. Daarom dient u deze periode op minder dan 1 uur reisafstand van een CAR-T behandelcentrum te verblijven. Ook moet er 24 uur per dag iemand bij u zijn, die op u kan letten en kan bellen als het niet goed met u gaat. Dit is uw mantelzorger.
  • U meet in deze 30 dagen na het toediening 2 keer per dag uw temperatuur. Is uw lichaamstemperatuur hoger dan 38.0 graden? Neem dan contact op met het ziekenhuis. Neem ook bij klachten contact met ons op. 
  • Het is belangrijk dat uw naaste de eerste 30 dagen iedere dag de ICE score bij u afneemt. Dit is een test om eventuele neurologische bijwerkingen te ontdekken. In het ziekenhuis doet de verpleegkundige dit. Bij de ICE score wordt het volgende uitgevraagd:
    1. Jaar, maand, stad, ziekenhuis (4 punten)
    2. Benoem 3 objecten (3 punten)
    3. Een opdracht doen (1 punt)
    4. Een standaard zin opschrijven (1punt)
    5. Terugtellen van 100 met stappen van 10 (1pt)
       Er zijn 10 punten in totaal. Als deze score anders is of als uw naaste vindt dat u zich anders gedraagt, neem dan contact op met het ziekenhuis.
• U mag naar buiten, maar blijf binnen tijdens het dagdeel dat de zon fel schijnt. Uw huid kan sneller en erger verbranden. Wanneer u toch in de zon verblijft, is het verstandig uw huid in te smeren met een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (factor 50).
• Roken en gebruik van alcohol raden wij u af.
• U mag nog niet naar school of werk in verband met het risico op eventuele infecties. Vermijd om die reden ook grote menigten.
• Laat huishoudelijke taken, zoals het schoonmaken van badkamer/toilet, het stofzuigen en het afnemen van stof door iemand anders doen.
• Verschoon uw beddengoed minimaal 1 keer per week.
• Ruim niet de ontlasting op van uw huisdieren, laat iemand anders dit voor u doen.
• Planten mogen in huis blijven, maar neem gedurende deze periode geen snijbloemen in huis.
• Ga niet tuinieren voordat u dit met uw behandelend arts hebt besproken.
• Vrijen is geen bezwaar, het is echter wel belangrijk dat u en uw partner extra aandacht aan de persoonlijke hygiëne voor en na het vrijen schenken. Wanneer u nog niet veel bloedplaatjes heeft dient u bij het vrijen voorzichtig te zijn om bloedingen te voorkomen.
• U mag tot minimaal 8 weken na de infusie niet auto rijden of andere activiteiten doen waarbij u alert moet zijn, zoals het bedienen van zware machines. Dit kan gevaarlijk zijn als er neurologische bijwerkingen ontstaan. Ook kunt u na de opname erg vermoeid zijn en kan uw concentratie veel slechter zijn dan u gewend bent. 
• CAR-T cellen zijn genetisch veranderde cellen. De cellen kunnen heel lang in uw lichaam blijven. U kunt daarom na de behandeling geen bloed, organen, weefsels of cellen doneren voor bijvoorbeeld transplantatie.
• Er is geen ervaring met zwangerschap na een behandeling met CAR-T cellen. Het wordt voor zowel mannen als vrouwen afgeraden een kind te verwekken. 

Voeding

De eerste periode adviseren we, in verband met uw verminderde weerstand om deze voedingsrichtlijn te volgen.