Over het COPDnet model
Wij hebben een innovatief zorgmodel ontworpen voor mensen met een chronische luchtwegaandoening, zoals astma of COPD, die een integraal diagnostisch traject nodig hebben.
Hoe ziet het COPDnet model eruit?
Het COPDnet model bestaat uit een integraal diagnostisch traject, uitgevoerd in de 2e lijn. Afhankelijk van de complexiteit kan vervolgens interventie worden geboden in eerste, tweede of derde lijn.
Het COPDnet model is bedoeld voor patiënten met een verwijzing naar de 2e lijn voor medisch-specialistische zorg en gaat uit van een getrapt zorgmodel. Patiënten met een matige of ernstige ziektelast, waarbij het in de 1e lijn onvoldoende lukt om de situatie te verbeteren, komen voor verwijzing in aanmerking. Na verwijzing door de huisarts doorlopen patiënten een relatief kort, gestandaardiseerd, getrapt diagnostisch traject in de 2e lijn gericht op analyse van de integrale gezondheidstoestand en activering voor zelfmanagement.
Individueel zorgplan
In dit traject wordt in nauwe samenspraak tussen zorgverleners (longarts en gespecialiseerd longverpleegkundige) en patiënt een individueel zorgplan op gesteld. Uitgangspunt hierbij is empowerment voor zelfmanagement. Afhankelijk van de complexiteit van hetgeen hiervoor aan ondersteuning nodig is, vindt uitvoering hiervan plaats in de eerste lijn, tweede lijn of vindt verwijzing plaats naar een derde lijn gespecialiseerd longrevalidatieprogramma. In de meeste gevallen vindt echter terugverwijzing plaats naar de eerste lijn. Bij de uitvoering van het individueel zorgplan kunnen paramedici betrokken zijn. Bij overdracht van de zorg terug naar de 1e lijn dragen huisarts en praktijkondersteuner zorg voor de monitoring van de voortgang. Voor paramedici werkzaam in de eerste lijn is een state-of-the-art, modulair interventieprogramma voor niet-farmacologische behandeling gemaakt. Op meerdere momenten en op verschillende aspecten van de gezondheidstoestand vindt in het model systematische registratie plaats van de uitkomsten van de zorg met zowel proces als uitkomstindicatoren. Deze registratie wordt onder andere gebruikt als onderdeel van een kwaliteitsmanagementsysteem waarmee feedback wordt gegeven aan zorgverleners over de uitkomsten van de zorg. Hiermee wordt beoogd een lerende organisatievorm te verkrijgen.
Zorg dicht bij huis
Uitgangspunt van het COPDnet model is dat zorg wordt verleend zo dicht mogelijk bij de woon- en leefomgeving van de patiënt. Van vitaal belang zijn goede regionale samenwerkingsafspraken tussen de verschillende zorgverleners in de verschillende echelons van de zorg (eerste, tweede en derde lijn). Dit betreft afspraken over verwijs- en terugverwijscriteria, maar ook over exacerbatiemanagement en palliatieve zorg.
EN
DE
